"근접 원인 분석" 검색결과 1-20 / 5,029건

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  환자안전사고 사례연구

  항암제 빈크리스틴 투약 실수로 사망한 사례는 이미 3명이었다.근접 원인 분석전공의가 정맥에 주사해야 할 약물을 척수강에 주입해 완치가 가능했던 초기암 환자가 불귀의 객이 된 것이다.근본원인분석사고를 ... 환자 안전 사고 시 보고체계 및 원인분석 방법(접근 방법) : 근본원인분석/오류유형과 영향분석■ 사례조사( 교재, 논문, 웹사이트, 기타 문헌 등을 통하여 환자 안전 사고 사례 조사 ... 구조의 장애 또는 이들로부터 발생한 모든 해로운 효과- 적신호사건: 사망이나 심각한 신체적 혹은 심리적 손상과 관련된 예측되지 않은 사건의 발생과 이를 초래할 위험이 있는 사건- 근접의료

  리포트 | 2페이지 | 1,500원 | 등록일 2020.06.19 | 수정일 2021.08.07

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  환자안전관리

  - 가장 근접한 요인은 무엇인가?- ‘특별한 원인’은 무엇인가? ... 분석구분내용- 왜 일어났는가? ... 간호사 order대로 수행하지 않고 2시경 1회 측정04:00 환자 뛰쳐나오며 쓰러짐기도삽관 시행하였으나 심한 부종으로 인해 실패기도삽관 2차 시도 성공이미 뇌손상 입어 식물인간됨근접원인

  리포트 | 4페이지 | 1,000원 | 등록일 2021.05.31

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  신규직원 환자안전교육 환자안전전담

  예시근접오류 유형 분석을 통해 고 위험 프로세스인 경우 FMEA ( 고장유형 및 영향분석 ) 를 시행한 후 예방적 개선 활동을 실행{nameOfApplication=Show} ... 어떻게 그 일이 일어났는지 ” 원인과 취약점들에 초점을 두는 RCA 분석방법 은 개인을 비난하는 것보다 의료의 질이나 안전성을 더 향상시키는 효율적인 방법 1) 과정 2) 원인확인 ... “ 자살 , 혈액형 불일치 수혈 , 질환의 자연적인 경과와 관계없이 입은 영구적인 손상 이나 사망 ” 등의 적신호사건 발생 시 30 일 이내에 RCA( 근본원인분석 ) 를 시행 -”

  ppt테마 | 10페이지 | 1,500원 | 등록일 2024.02.06

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  [간호관리] 환자안전관리(+인과관계도)

  ]- 새벽 1시 환자가 기운 없다고 호소하며 식은땀을 흘려 BST 측정 결과 58mg/dL로 측정됨 -> 저혈당- RI 5단위가 아니라 51단위가 혼합되었음을 알고 수액을 제거함.근접원인 ... 상황이었음.- 침대에서 내려오는 순간 보호자 침대가 밀려 넘어짐.[ 결과 ]- 침대 바퀴 모서리에 손등을 긁히고 얼굴 왼쪽 부분을 부딪힘.- x-ray 결과 골절은 없고 운동장애도 없음.근접원인 ... 분석 및 안전사고원인에 따른 개선전략을 수립함.- 전산 시스템에서 오해 소지를 없애는 방안을 구축함.- 정확한 의사소통의 도구를 마련함.- 약물 사용 시 주의사항 및 부작용 관련

  리포트 | 4페이지 | 1,500원 | 등록일 2021.04.19

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  간호관리학실습_낙상사건 RCA 보고서

  근접원인 찾기 (문제 발생과정 확인 ? flow chart)3단계. 근본원인 확인4단계. 개선활동 계획 및 실행구분활동계획구체적인 실행계획#1낙상예방관리 교육프로그램 구축1. ... 근본원인 분석 준비① 사건발생보고서 작성- 근본원인② RCA TF팀 구성■ 임기: 근본원인분석 및 개선활동 완료 시■ 팀원- 리더: 환자안전 전담부서 부서장- 촉진자: 환자안전 전담인력 ... 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis) 이란 ?가.

  리포트 | 4페이지 | 2,500원 | 등록일 2023.06.24

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  [간호관리학]환자안전관리, 물고기 뼈 그림(fishbone chart), 인과관계도, 환자안전 개선활동

  안전한 약물사용지침 개발한다. - 투약안전사고에 대한 원인분석 및 안전사고 원인에 따른 개선전략을 수립한다.2. 전산 시스템에서 오해 소지를 없애는 방안을 구축한다.3. ... 착각한 간호사가 잘 못 투약함.결과새벽 1시 환자가 기운 없다고 호소하며 식은땀을 흘려BST 측정 결과 58mg/dLRI 5단위가 아니라 51단위가 혼합되었음을 알고 수액을 제거함.근접원인 ... 환자, 심장질환 치료위해 보호자 없는 상황에서 입원사건발생12시 쯤 침대에서 내려오는 순간 보호자 침대가 밀려 넘어짐결과사건 Level 2 : 사건/사고가 발생하였으나 해가 없음근접원인

  리포트 | 4페이지 | 1,500원 | 등록일 2021.05.29 | 수정일 2021.06.27

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  [간호관리학실습] 환자안전근본 원인분석

  근접원인 규명 단계(flow chart)3. 근본원인 규명 단계(fish bone)4. 개선활동의 설계 및 도입 단계개선활동수행자환자안전사고 인식 강화를 위한 교육 및 지원? ... 근본원인분석 준비단계1) 근본원인분석팀원심장내과 주치의, 심장내과 담당의, 인턴장, 응급의료센터, 혈액은행, EICU 수간호사, 의료질관리실 팀장 A, 의료질관리실 팀원 B심장내과 ... 간호관리학실습 환자안전근본 원인분석**** 시나리오수혈을 위해 환자의 혈액을 채취하는 과정에서 환자확인을 누락하여 이름이 비슷한 타 환자의 혈액을 채취함.

  리포트 | 4페이지 | 3,000원 | 등록일 2022.12.27

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  간호관리학실습 환자안전을 위한 업무향상방안 깔끔 자세함 강추!!

  fish bone : 근접원인, 근본원인 분석 ]간호사의료기관시스템/체계투약오류개인의 부주의5right 준수 안 했을 가능성전문 지식 결여주기적인 투약 교육 미흡간호사 인력 부족 가능성약품

  리포트 | 2페이지 | 3,500원 | 등록일 2022.06.20

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  환자안전사고 보고서 간호관리학

  근본원인분석의 준비단계? ... 근접원인 규명? 사고 내용 : 환자의 V/S을 측정하던 중 SPO2 수치가 88%로 측정되었다. ... 근본원인의 규명단계- 산소치료를 받는 환자의 주의사항에 대한 직원(간병인)매뉴얼 부족- 직원(간병인)의 환자관리에 대한 교육 부족- 간호사의 많은 업무로 간병인을 교육하고, 간병인이

  리포트 | 3페이지 | 1,000원 | 등록일 2024.07.19

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  A+++간호관리학실습 RCA분석

  근접원인 규명단계(flow chart):2-1 flow chart 비교3. ... 근본원인분석 준비단계 :1-1 근본원인 분석팀 구성1-2 문제정의항목내용발생일시2013.09.23. 22시경진단명COPD발생장소K대학교 병원안전사고 종류적신호사건과거력1971 결핵을 ... 근본원인 규명(fish bone)3-1 fish bone 적용분석수준조사결과근본원인시스템/교육#1 infusion pump 관련 교육프로그램 미흡YES장비요인#2 infusion pump

  리포트 | 5페이지 | 5,000원 | 등록일 2023.04.30

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  환자안전보고서

  사건에 대해 원인을 분석하여부서와 개선 활동을 진행해요.위해사건은 분기별로 취합하여 발생 유형을 분석하여분석한 결과에 따라 개선활동을 수행하고그 결과를 환자안전위원회 및 병원장에게 ... 분석팀을 구성하여 원인을 찾고 개선계획을 수립하여 환자안전위원회 및 병원장 보고를 해요.* 위해 사건사건 관련 직원은 72시간 이내 전산보고를 하고환자안전전담자는 보고받은 환자안전 ... 실제 발생하지 않았기 때문에 보고를 잘 하지 않는 경우가 많으며,많은 병원들이 분석을 통해 근접오류의 재발 방지와 환자안전 사고를 예방하고 개선하기 위하여 보고를 활성화하려는 기획을

  서식 | 4페이지 | 500원 | 등록일 2022.11.26 | 수정일 2023.01.17

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  환자 안전사고 원인 분석 보고서-병원 서식

  안전사고 원인 분석보고서결재QPS간사병원장이사장단계항목내용1단계문제 확인발생일시발생장소문제요약2단계현황파악과정(process)분석 및 문제확인3단계관련요인분석인적자원개인교육시스템과정

  서식 | 1페이지 | 300원 | 등록일 2021.01.02 | 수정일 2021.09.02

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  질향상 논문 정리

  자율보고 습관의 부재목표전년 대비 근접오류 보고 증가률 120% 향상문제파악*분석도구: 막대 그래프, 런차트(run chart)원인분석*분석도구: 원인 결과도(fishbone diagram ... 60% 감소원인*분석도구: 원인 결과도(fishbone diagram)개선활동1) 낙상 예방교육 실시2) 낙상 예방 교육자료 제작(소아용, 성인용)3) 시설 개선① 병동 침대 높이 ... 근접오류보고 증가률은 197%*분석도구: 히스토그램(histogram), 런차트(run chart)○ 전산 수정?

  리포트 | 9페이지 | 2,500원 | 등록일 2024.03.05

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  RCA(근본원인분석) 보고서-낙상

  어떤 시스템과 과정들이 그러한 근접요인들의 기반이 되고 있는가?분석수준질문조사결과근본원인“왜?” ... 가장 근접한 요인은 무엇인가? 일반적으로 “특별한 원인” 변이요소는무엇인가?분석수준질문조사결과근본원인“왜?” 질문개선계획연계사건이일어난과정/활동프로세스에포함된 단계들은 무엇인가? ... 주제 분석1. 근본 원인 분석(RCA-Root Cause Analysis)1) 무슨 일이 일어났는가?분석수준질문조사결과근본원인“왜?”

  서식 | 10페이지 | 10,000원 | 등록일 2023.01.26 | 수정일 2023.02.03

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  QPS 환자안전전담 RCA 회의록부터 보고서까지 전체를 담았습니다. 인증용 입니다.

  · 낙상주의 게시물 부족과 부착 위치 부적절 분석의 수준 질문 조사결과 가장 근접한 요인은 무엇인가? 제어할 수 없는 환경요인 그 요인들은 정말로 조직의 통제 밖인가? ... 낙상사고 근본원인 규명[첨부1,2,3] 가. 왜 일어났는가? 이러한 근접요인의 기문화 위험을 찾고 감소하려는 조직문화는 어느 정도 수준인가? ... 근본원인분석(RCA) 회의록 1 차 QPS간사 QPS실장 부 서 명 QPS실 회의일시 2024년 06월 05일 13:30 회의 장소 7층 회의실 주 제 명 낙상 사고 근본원인분석 및

  서식 | 23페이지 | 5,000원 | 등록일 2024.07.30

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  FMEA 사업 활동계획서입니다. QPS 투약오류

  및 팀 구성분석건수● 분석건수 : 2023~2024년 5월 22일까지투약오류 23건 중 근접오류 8건(34.7%), 위해 사건 13건(56.5%)분석내용● 근접 오류 8건- 조제 ... 병원 내 투약과 관련된 프로세스 검토 및 도식화3.잠재적 고장유형 및 영향분석?정확한 투약 프로토콜, 절차 평가, 직원 교육 등 가능한 원인과 잠재적 영향분석 ... 기대성과● 투약과정의 현황을 파악하고 원인분석, 문제점과 대안을 도출하여투약 오류 예방 시스템을 개선한다.● 개선 활동을 통해 위해 또는 적신호사건을 예방한다.추진기간2024. 05

  서식 | 5페이지 | 1,000원 | 등록일 2024.06.26

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  안전교육 제5차시 PPT 강의안 (A형) (30쪽) - 교통안전

  대부분의 교통사고는 여러 요인이 복합적으로 작용하여 발생합니다.1) 교통사고 유발인자 분석 인적 요인 운전자의 부주의, 피로, 음주, 과속 등이 주요 원인입니다. ... 도시 계획 주거지와 직장의 근접성을 높여 이동 거리를 줄입니다.교통안전 전략 : (2) 사고예방 1 운전자 통제 음주운전 단속, 과속 단속 등을 통해 위험 운전을 예방합니다. 2 ICT ... 차량 요인 차량 결함, 정비 불량 등이 사고의 원인이 될 수 있습니다.

  ppt테마 | 30페이지 | 2,500원 | 등록일 2024.07.27

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  [후기상담교대원합격자료] 2022 전기 및 후기 상담교육대학원 기출 문제(해설포함) 입시준비자료

  애착 유형 및 애착유형이 생기는 원인11. 자기개념 불일치12. 비고츠키 근접발달영역13. 스키너와 반두라의 차이14. Ego와 Id15. 학습된 무기력 상담개입 방법16. ... 원인으로는 부모들이 무감각하거나 신체접촉이 거의 없고 화가 나있는 . ... 애착 유형에 대해 설명하고, 이런 애착유형이 생기는 원인에 대해 설명하라.10-1) 양가애착은 무엇인가요?

  리포트 | 16페이지 | 12,000원 | 등록일 2022.08.10 | 수정일 2022.09.04

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  긍정심리학 중간고사 대체과제(통합적설명모델)

  그 결과 내면화된 책임감 때문에 스스로를 몰아 붙여 자기고갈적인 삶을 살고 있다고 분석할 수 있다.(2) 근접 원인심리적 경험을 직접적으로 유발하는 근접 원인 역시 개인적 측면과 사회적 ... 원인을 근원적으로 분석하는 데에 용이한 기능을 한다고 볼 수 있다. ... 원인과 근접 원인으로 구분한 것으로부터 인과관계의 선후성을 명확하게 밝힐 수 있기 때문이다.

  리포트 | 8페이지 | 5,000원 | 등록일 2022.10.31

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  환자안전활동교육(QPS활동)

  : 근본원인분석 적신호사고나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고 , 어떻게 예방할 수 있는지 확인하는 방법 근본적인 분석 준비 근접원인 찾기 근본원인 찾기 ... 근접 원인 규명 즉각적인 개선책 수립과 수행 (Flow Chart) 5. 근본 원인 규명 Fishbone Diagram 6. ... 개선활동 수립 및 시행RCA 분석단계 단계 내 용 1.

  리포트 | 16페이지 | 3,000원 | 등록일 2022.11.04 | 수정일 2023.11.23

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