[간호학과]간호사고 사례보고서

소개글

간호사고의 사례와 사고예방을 위하여 해야하는 방법등을 알아봅니다.

목차

1. 상황전개(6하원칙의해 쉽게 설명)
2. 개념도출(주요개념, 관련개념)-(생물, 심리, 사회학적)
3. 문제점
4. 알아야 할 내용 (지식, 기술, 태도)
5. 무엇을 느꼈나

본문내용

1.상황전개
1981년 6. 23. 이질 및 탈수증으로 입원한 소아에게 의사는 간호사에게 포도당 10cc에 염화칼륨 0.5mgEq를 혼합하여 5분이상 천천히 혈관주사 하라는 처방을 하였다. 간호사는 위 주사액을 직접 혈관에 주입하였고 약 2cc를 주입할 때 환자에게 청색증이 나타난 것을 발견하고도 계속하여 약 1분간에 걸쳐 주사액을 전량 주입하였다. 환자는 그 부작용으로 인한 심장마비로 사망하였다.

2.개념도출
염화칼륨(KCI)은 혈관 주사함에 있어 그 주사액의 농도가 초과하였거나 주입량이 조금만 초과하여도 심장정지를 일으킬 위험이 있으므로 먼저 주사하기 전에 환자의 혈액 검사를 통하여 보충 되여야 할 염화칼륨의 양을 측정한 후 물 1000CC당 염화칼륨 40밀리이큐빌런트를 초과하여 혼합하지 않아야 하며 매시간당 염화칼륨 15밀리이큐빌런트를 초과하여 주입해야한다.

3. 문제점
간호사는 위와 같은 위험한 혈관주사를 함에 있어서 의사의 지시대로 주사액 주입시간을 엄수하고 eh한 주사진행중 환자에게 이상반응이 나타낼 때에는 즉시 주사를 중단하고 의사의 지시를 받아야 하는데 위 주사액을 위 소아의 혈관에 직접 주입형으로 주사하였을 뿐만 아니라 약 2cc를 주사할 때 돌연 위 소아에게 청색증 반응이 나타난 것을 발견하고도 계속하여 1분간에 걸쳐 주사액 전량을 주입함으로써 주사부작용으로 인한 심장마비로 사망에 이르게 하였다.

참고 자료

없음