성인실습A+ 척추전방전위증 간호사정,간호과정(진단3,과정1)

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목차

A 간호사정
1. 일반적 배경 (General Information)
2. 건강력 (Health History)
1) 가족력 (family history)
2) 과거 건강력 (Past Medical History)
3) 현병력 (Present Health States)
4) 주 증상 (Chief Complains)
3. 신체검진 (Physical Examination)
4. 영양
5. 개인위생
6. 대인관계 및 의사소통
7. 정서적 상태
8. 규칙적인 운동 실시 여부
9. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리
10. 영적요구
11. 통증사정 도구
12. 낙상위험 평가 도구
13. 욕창발생위험도 사정도구 [Braden scale]
14. 수술자 감염관리 체크리스트
15. 진단 검사
1) 일반화학 [serum]
2) 일반혈액 [EDTA blood]
3) 동맥혈가스분석검사 [ABGA]
4) 영상
16. 약물
17. 처치
18. 수술방법 및 과정의 서술
19. 간호진단 목록

B 간호과정

C 참고문헌

본문내용

1. 일반적 배경 (General Information)

2. 건강력 (Health History)
1) 가족력 (family history)

① 가족 구성원

② 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람 : 아들
③ 유전성 질환 : 고혈압

2) 과거 건강력 (Past Medical History)
① 과거질환

진단명
시기
Hypertension
2014년

② 사용한 약물

약명
용량
이유
엑스포지정
10/160mg
혈압을 조절하기 위해서

③ 약물 알레르기 및 부작용
- 해당 없음.

3) 현병력 (Present Health States)
① 입원 경로 : 2023년 10월부터 back pain있었으나 파스 붙이는 것으로 자가 치료하다 Rt 다리가 저리고 마비 증상이 나타나 내원하였고, OPD 통해 입원함.
② 경과

2024.04.15
(pre-op)
11:00
- Ht 163.9cm Wt 58.1kg
- BP-118/71mmHg PR-58회/min RR-12회/min BT-36.6℃
- back pain(+) NRS 7점
[self po]
- 엑스포지정10/160mg → 혈압강하제
- 다이크로짇정25mg → 이뇨제
- 듀락칸 이지 시럽15mg → 고삼투성 완하제
15:00
- MN NPO
2024.04.16
(OP day)
06:00
- 수술 전 준비사항 교육(전신마취, NPO, ABR, EDBC)
- 엑스포지정 소량의 물과 함께 복용
16:00
(post-op)
- 6hs NPO - ABR - V/S stable - back pain(+)
- Rt leg motor G3, Lt leg motor G5

참고 자료

김정숙 외 『2024년도 3학년 임상실습 역량 향상을 위한 성인간호실습(Ⅰ,Ⅱ) 지침서』
최영실 외(2022) 『비판적 사고와 간호과정』 계축문화사
송경애 외(2023) 『기본간호학 Ⅰ』 수문사
송경애 외(2023) 『기본간호 중재와 술기』 수문사
약학정보원 (https://www.health.kr/main.asp)