급성 담낭염 case study(사정부터 평가까지)

소개글

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목차

1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력

2) 자료수집
(1) 인적사항
(2) 간호 사정

3) 관련 기록자료 사정
(1) 대상자의 약물요법
(2) 대상자의 진단적 검사

4) 대상자의 질병 Study
(1) 담낭의 구조와 기능
(2) 담석증
(3) 급성 담낭염

5) 간호과정
(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
(2) 간호과정 기록

본문내용

○ 과거력

상기 환자 F/56세로 9년 전 DM(당뇨) 진단받음. 입원경험과 수술경험 없음.
HTN/DM/Tbc/hepatitis/asthma/thyroid gland -/+/-/-/-
자가복용약 Metformin(자누메트), Artemisia Herb 95% Ethanol Soft (스티렌투엑스정), Beraprost Sodium(베라실정), atorvastatin(리피논정), Thioctic acid(치옥타시드에이취알정), Glimepride(아마릴정) 있음.

○ 입원일- 사정 전 10/12

OOO님 10/9 08:00 NRS 3-4점의 epigastric pain, nausea, vomiting(#10), diarrhea(#2) 있어서 OO병원 ER 내원했다고 함. 10/12 abd, sono 상 calculous acute cholecystitis 의심되어 상급병원 진료 권유받아 본원 응급실을 통해 보호자(남편)와 함께 도보로 입원함. 응급실 방문 당시(10/12 12:00) V/S 163/96mmHg-75회/min-18회/min-38.1℃, saturation99%로 사정됨. 의식은 Alert하며, pupil은 오른쪽과 왼쪽 모두 3mm로 동일함. 외모는 아파보이는 모습이었으며, 상복부에 통증 호소함. 사정 시 NRS는 4점, 통증은 쑤시고 지속적이며 10분 간격이라고 함. RUQ Td/RTd +/-, Murphy’s sign +. Lab 검사 결과 CRP 17.7(▲), TB/DB 0.3/0.1, AST/ALT 15/25 이었음.
10/12 13:00 NRS 4점의 통증을 호소하고, 체온 38.1℃, CRP 17.7로 상승되어 있어서 소염진통제인 ketorolac tromethamine(케로민주사) INJ 30mg IV로 투여하였음. 16:00시에 투여 후 평가 시 NRS 1점의 둔한 통증 호소했으며, 체온 37.3℃으로 떨어짐.

참고 자료

신경림 외(2019). 성인간호학 상. 현문사.

신경림 외(2019). 성인간호학 하. 현문사.

양선희 외(2019). 기본간호학 1. 현문사.

양선희 외(2019). 기본간호학2. 현문사.

원종순 외(2018). 간호과정과 비판적 사고 제2판. 현문사.

서울대학교병원 간호본부 엮음(2020). 간호과정 실무지침. 서울대학교출판문화원.
서울아산병원 검사/시술/수술정보 (방사선 촬영)
http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/management/managementDetail.do?managementId=524