A+ 기흉 case study_과정2개

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목차

간호진단 및 진단 우선순위

본문내용

* 간호진단 및 진단 우선순위

# 1 내용
간호사정
주관적 자료
“왼쪽 가슴이 날카롭게 쑤시는 것처럼 아파요.”
“가슴이 답답하고 숨이 차요.” (추)
객관적 자료
- 좌측 폐 기흉으로 응급실 내원
- Lt. lung의 collapse
- SpO2 : 88%
- RR : 26회/분
- 좌측 흉부의 움직임이 적고 청진 시 과공명음
- 얕고 빠른 호흡
간호진단
폐기능 저하와 관련된 비효율적 호흡양상
간호목표
단기적 목표
① 대상자는 3일 이내로 호흡곤란을 완화하는 방법에 대해 2가지 이상 설명할 수 있을 것이다.
② 대상자는 4일 이내로 SpO2 95% 이상을 유지할 것이다.
장기적 목표
① 대상자는 퇴원시까지 비강캐뉼라 없이 자발적이고 안정적인 호흡양상을 유지할 것이다.
간호계획
및
간호수행
진단적 중재
이론적 근거
1. 호흡 상태(호흡수, 양상, 호흡곤란 징후)를 사정하고 기록한다.
- 4시간마다 호흡 상태를 사정하였다.

호흡수
양상
호흡곤란
10/25
26
얕고 빠름
O
10/26
23
얕고 빠름
O
10/27
22
빠름
X
10/28
20
빠름
X
10/29
18
정상
X

1. 호흡 상태를 사정하여 호흡곤란의 징후를 알 수 있다.
2. 지속적으로 SpO₂를 모니터한다.
- 6시간마다 산소포화도 측정기로 SpO2를 확인하였다.

06:00
12:00
18:00
24:00
10/25

88
87
87
10/26
86
88
88
89
10/27
90
91
91
92
10/28
93
94
95
95
10/29
95
95
95
96

2. 혈액 내에 산소가 어느 정도 포함되어 있는지 확인하여 관찰함으로써 호흡중재 간호를 계획할 수 있다.
3. ABGA 결과를 확인하고 이상 시 보고한다.
- 검사 결과를 통해 폐의 산소화 및 가스교환이 잘되는지를 파악하였다.

참고 자료

윤은자, 「성인간호학 (상)」, 수문사(2019)
양선희, 「기본간호학1」, 현문사(2017)
양선희, 「기본간호학2」, 현문사(2017)
KIMS 의약정보센터, www.kimsonline.co.kr