a++ 성인실습 간호과정 사례보고서 (ICH 뇌내출혈 사례)

소개글

교수님께 칭찬 많이 받은 자료입니다! 뇌 관련 사례는 매우 어려워서 더 꼼꼼하게 과제했어요. 간호과정 계획 하나하나 근거에 출처도 있고 정확하게 조사했습니다. 최대한 사례에서 내릴 수 있는 진단도 최대한으로 적어봤습니다
과제 하시면서 참고하시면 매우 좋은 결과 있으실 거에요~~~

간호진단 개수: 8개
간호과정 개수: 2개

목차

A. Assessment
B. 투여되는 약물
C. 진단검사
D. 간호과정

본문내용

A. Assessment
1) 일반적 정보
환자 간호기간 2022.05.09. ~ 2022.05.30. (사정: 2022.05.30)

2) 병력
(1) 주증상
입원시 – mental change, vomiting, left side motor weakness
현 재 – mental change, pain(back), left side motor weakness

(2) 현병력
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
5월 9일 대상자는 세 여자 환자이며 8년 전 stroke 이후 요양병원에서 지내는 환자로 금일 오후 11시부터 왼쪽 편마비 시작되어 11:10 BP 190/100, 11:50 170/90 Check 되어 ER 통해 입원함.

② 병원 도착시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
주호소로 mental change, left side motor weakness 증세를 호소했고, 입원당시, 질문에 이름, 장소에 대해 대답하며 본인 불편사항에 대해 표현하고 의사소통이 가능한 것이 관찰됨. GCS는 3-4-6로 총 13점 측정됨. RT side 스스로 움직임 보이며 RT arm G4, RT leg G3, LT arm G2, LT leg G3로 자극에 반응보임. P/S&L/R 2mm(p)/ 2mm(p), RT pupil 찌그러져 있는 모습 관찰됨. ER에서 V/S는 BP: 124/67, P: 114회/분, R: 15회/분, BT: 36.7℃, SPO2: 93%으로 측정됨.
그 후 ER에서 brain CTA 검사 결과 오른쪽 내부 두정엽에 지름이 6.5cm인 ICH, 양 가측 뇌실에 IVH 있음. 의식회복이 제대로 이루어지지 않아 5월 9일 오후 6시 40분 경 NSICU로 입실함.

③ 입실 후 현재까지의 경과
2022년 5월 9일 NSICU로 입실 후 5/12 mental stupor 상태임. 자극에 눈뜨며 얼굴 찡그리고 신음소리냄.

참고 자료

경북대학교. 검사정보. CT 검사.
고려대학교안암병원. 의학정보. 질병정보. MRI.
약학정보원. https://www.health.kr/
임상약리학, 현문사, 2018
간호과정 실무지침, 서울대학교병원 간호본부, 2011
간호과정과 비판적 사고 제 2판, 현문사, 2018
간호실무 적용을 위한 간호과정, 퍼시픽 북스, 2021
황옥남 저(2019). 성인간호학(상). 현문사
황옥남 저(2019). 성인간호학(하). 현문사
MSD 매뉴얼. 혼미 및 혼수의 일부 원인. https://www.msdmanuals.com/ko/%ED%99%88/multimedia/table/%ED%98%BC%EB%AF%B8-%EB%B0%8F-%ED%98%BC%EC%88%98%EC%9D%98-%EC%9D%BC%EB%B6%80-%EC%9B%90%EC%9D%B8