뇌 손상과 관련된 두개 내 적응능력 감소 (간호과정 A+)

소개글

성인간호학 실습 간호케이스
간호진단 '뇌 손상과 관련된 두개 내 적응능력 감소'
교수님께 조언받은 후 고친 A+ 실습 자료 입니다! 유용하게 쓰시기 바랍니다!

목차

1.간호 사정: 주관적 자료, 객관적 자료
2.간호 진단, 정의
3.간호 목표: 장기 목표, 단기 목표
4.진단적 계획 & 이론적 근거, 진단적 수행
5.치료적 계획 & 이론적 근거, 치료적 수행
6.교육적 계획 & 이론적 근거, 교육적 수행
7.간호 평가

본문내용

간호사정

S data
식사 시 “내가 할 수 있어” 라고 느리게 말함. 하지만, 혼자 식사 시 많이 흘림.
“줘, 내가, 줘, 나한테, 저거”
“머리가 며칠간 계속 아파요”
“혼자 화장실 가는게 너무 힘들어요”
“종종.. 토하고 싶을때가 있어.. ”
“집중력이 떨어지고, 힘도 없어서 긴 대화를 하기가 힘들어요”
“예전보다 많이 예민해진 것 같아요”

O data
진단명: Intracerebral hemorrhage (ICH, 뇌내 출혈) 및 liver cancer
자세 경직으로 굴곡 되어 있음
전신 부종 있음
바빈스키 검사 시 엄지발가락이 배측굴곡을 보임
뇌파 (EEG) 검사 결과: 정상 뇌파를 보이지 않고, 일부 파동 이상을 나타냄
신경학적 검사: 인지 능력 감소로 시간, 장소, 인물 등에 대한 정확한 이해가 어려움
뇌 MRI 검사 결과:뇌 내부에서 손상된 부위 확인 (뇌내 출혈의 위치 및 규모 확인)
짧은 시간 동안의 집중력이 낮아짐, 단기 기억력 저하로 반복된 정보 전달이 필요
식사 시 일부 도움 없이 먹을 수 있으나, 식사 속도가 매우 느림
스스로 목욕을 할 수 없으며, 도움이 필요함
화장실을 스스로 사용하는 것이 어려움
문장의 구성이 어려워져 의사소통이 어려움
문맥 파악이 어려워 질문의 의도를 이해하는 데 어려움이 있음
표현 능력: 말하는 속도가 느려지고, 맞추기 어려운 단어를 사용
물리치료 및 언어치료 계획: 인지 기능 개선 및 의사소통 능력 향상을 위해 진행 중

간호진단 : 뇌 손상과 관련된 두개 내 적응능력 감소

간호진단 정의 : 증가된 두개 내 용량에 대해 정상적으로 적응할 수 있는 두개 내 수분 역학기전이 손상되어, 다양한 유해/무해 자극에 의해 두개내압이 불균형적으로 증가하는 상태

<간호목표>

• 장기 목표
대상자는 퇴원시까지 두개내압이 10~ 15mmHg 사이로 측정된다.

• 단기목표
대상자는 5일 이내 보호반사를 평가하여 정상기능을 복구한다.

참고 자료

없음