[A+학점 보장]폐렴 case study

목차

없음

본문내용

일반적 정보
이름 : 김ㅇㅇ
성별 : F
입원일 : 2xxx. 5. 30
진단명 : pneumonia
주증상 : Cough, sputum, dyspnea
주호소 : 숨쉬기 답답하고 가래가 껴요
과거력 : 2xxx bronchiectasis Dx ⟶ 본원 IMP f/u
입원동기 : IMP(호흡기알레르기내과) f/u 하시던 분으로 외래 객담검사 상 Klebsiella pneumonia (+) 가 검출 되고 증상 호전이 없어 입원함.

건강사정
영양 : 식욕부진. 입원당시 42kg에서 40kg으로 감소.
배설 : 배뇨 4-5회/일, 배변 0-1회/일, 배변 양상 정상
활동/휴식 : 하루 4-5시간 수면을 취하시고 약간의 피로와 허약감을 호소.
호흡 - 호흡곤란 있음. 흉부 모양 정상. 기침은 한번에 3-5회 젖은 기침
누런색의 약간 끈적한 객담있음. 흡연은 하지 않는다.
활동제한 : 없음
지각/인지 : alert, 의사소통 가능, 지남력 있음
안전/보호 : 피부 손상이나 부종 없으며 탄력성 보통임
낙상 경험 없으심
안위 : 기침을 할 때 가슴쪽에 쪼이듯이 아프다고 호소함. 기침이 없을 때는 통증이 없다고 함 NRS 2점

<중략>

간호진단
#1. 객담, 기침과 관련된 비효과적 호흡양상
#2. 염증과 관련된 고체온
#3. 불균형적인 식습관과 관련된 영양불균형

주관적 자료
‘숨 쉴 때 뭔가 답답하단 말이야, 목에 뭐가 걸린 것 처럼’
‘ 답답해 죽겠다. 숨쉬기도 힘든거 같고 ’
“ 이거는 (o2) 불편해”

객관적 자료
·현병력 : Pneumonia
·과거력: bronchiectasis

·현병력 : Pneumonia
·과거력: bronchiectasis
·관찰
(O2 없이) SpO2 : (6/x) 94% (6/x) 95% (6/x)95%
주로 좌위를 취하고 있는 모습을 발견함
O2 사용을 의료진의 지시 시에만 사용함 (nasal 2L)

참고 자료

없음