간호관리(투약오류 개선방안) 보고서

소개글

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목차

Ⅰ. 팀빌딩

Ⅱ. 서론

Ⅲ. 본론
(1) 해결 방안 탐색
(2) 간호관리자의 역할

Ⅳ. 결론

V. 참 고 문 헌

본문내용

1. 서론
최근 제주대학교 병원에서는 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했다. 재택 치료를 받던 중 호흡곤란이 심해져 내원한 아동은 호흡기 치료를 받을 예정이었으나, 담당 간호사가 투여 경로를 오인하여 에피네프린 5mg을 정맥주사로 주입한 것이 원인이었다. 뿐만 아니라, 사건 보고는 영아 사망 후 4일이나 후에 지연된 것으로 나타났다.

투약오류란 환자에게 위해 결과가 나타나는 유무와 관계없이 약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 과정 중에서 발생하는 오류를 의미한다[1]. 미국 병원 약사협회에서 정의한 투약오류 유형은 총 9가지로 투약 불이행, 처방에 의하지 않은 투약, 부정확한 투약용량, 처방과 다른 경로 투약, 부정확한 정맥 주입 속도, 처방과 다른 형태로 변형된 약물 투여, 불규칙한 투약 시간, 투약 준비 과정 오류, 옳지 않은 투약 기술이 있다. 병원 내 위해사건 분석 연구에서 입원기간 동안 환자에게 발생한 위해사건은 9.2%이며, 그중 투약 관련 오류가 15.1%로 가장 많은 부분을 차지[2]할 정도로 투약오류는 빈번히 일어난다.

사전연구에서 환자에게 심각한 위해를 줄 수 있는 투약오류 사건이 신규간호사에게 많이 발생한다는 것을 볼 때, 곧 신규간호사가 될 간호학과 4학년 학생에게 투약오류 문제 인식과 개선 방안에 대해 고려하는 것은 매우 중요하다고 생각해 본 주제를 선정했다.

2. 본론
국내에서는 환아 항암제 투약오류 의료사고(‘종현이법’)를 계기로 안전사고 발생 시 보고하고 사고의 예방·재발 방지를 위한 환자안전법이 시행되었다. 그러나 의료기관평가 인증원의 2020 환자안전 통계연보에 따르면 투약오류 사고가 백분율 31.1%로 두 번째로 높았으며, 보고 건수는 꾸준히 증가하는 추세로 나타났다. 투약 최종 수행자는 간호사이며, 간호사의 업무 중 투약의 비율은 40%[3]로 큰 비중을 차지하므로 오류 발생 가능성이 높다.

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