[간호관리학실습] 환자안전근본 원인분석

소개글

간호관리학 실습 환자안전근본 원인분석 과제입니다.
직접 병원에서 받은 시나리오로 작성하였고, 시나리오 시간 및 사건 진행 플로우시트로 명확하게 나와있습니다.
피시본차트와 근본원인에 대한 해결방안까지 포함되어있습니다.

목차

1. 시나리오

2. 근본원인분석 준비단계
1) 근본원인분석팀 구성
2) 구체적 정보 수집

3. 근접원인 규명 단계

4. 근본원인 규명 단계

5. 개선활동의 설계 및 도입 단계

참고문헌

본문내용

● 환자 확인 프로토콜 보완 및 정기적 교육 진행
- 수혈 전 검사를 위한 채혈 전 환자확인 지침 준수하기
- Antibody screening test(보관검체), X-matching 검사 시 채혈 후 채혈자란과 확인자란에 2인의 의료인이 서명하기
- 채혈 후 환자 옆에서 검체 용기에 혈액을 담기
- 모든 서명은 반드시 의료행위를 시행한 본인이 서명을 하고 서명은 본인의 책임을 의미함을 인식하기
- 채취 일시 등록은 채혈 후 시행하기
- 무의식 상태 환자의 경우 수혈 전 환자 및 혈액 정보 확인에 더욱더 주의를 기울이기
- 혈액은행에서는 보관검체의 Antibody screening test, X-matching 검사 시 채혈자란과 확인자란의 서명이 없는 경우 검사를 진행하지 않고 해당부서에 연락을 취하기

참고 자료

김금순, 김진아, 권소희, 송말순. 2010. 투약과 수혈간호의 간호과정 적용 평가도구 개발. 임상간호연구, 16(1), 177-196.
김문경, 이현지, 강수화, 이선민, 김인숙, 장철훈. 2019. 수혈의학 검사실의 환자안전사고 보고서 분석 및 개선 방안 적용 경험. 대한수혈학회지, 30(3), 212-218.
질병관리본부 혈액안전감시과. 2016. 제 4판 수혈가이드라인
양산부산대학교 적정관리팀 감사결과 보고서
서울대학교병원 2019 가을학술대회. 바코드/RFID 도입을 통한 오류 개선 및 업무 효율 향상