정신간호학 실습 CASE 사례 보고서

소개글

정신간호학 실습 A+ 사례 CASE 보고서로 주진단은 적응장애(adjustment disorder), 입원 시 주증상은 자살사고(suicidal ideation)입니다.
간호진단 라벨링은 6개, 간호과정은 총 3개로 자해의 위험, 불면증, 불안입니다. 각각의 간호과정에 대한 간호지시(계획)은 5~7개입니다.

목차

가. 간호사정
Ⅰ. 정신병력 (정신병력사정)
1. 입원 당시 주증상
2. 현증상
1) 촉발사건
2) onset, 발병기간, 증상, 진행
3. 생활형태와 대응 행위의 특징
1) 개인병력
2) 가족병력
Ⅱ. 신체상태사정
1. 활력징후
2. 영양
3. 배설
4. 수면
5. 활동
6. 신체적 건강문제
Ⅲ. Mental Status Examination(정신상태사정)
1. General observations
2. 인지기능
3. 사고과정과 내용
4. 정서 및 기분
5. 자아개념 / 스트레스
6. Insight
Ⅳ. Family Function Assessment (가족사정)
Ⅴ. Attachmentgram (가족밀착도)
Ⅵ. Sociosupportgram (사회지지도)
Ⅷ. 처방 약물 및 약물 부작용
Ⅸ. 정신 간호사정 자료의 과학적 이해

나. 간호진단

본문내용

7/18
밤 동안 여러 번 깼으며 2시간 간격으로 깼다고 하였다.(seroquel 12.5mg 복용)
잠을 드는 것은 어렵지 않으나 자주 깬다고 하였다. 7:30AM에 기상하였다.
7/19
꿈을 두 번 꾸고 중간에 깨서 오전에 너무 피곤했다고 하였다.
12:00AM까지 병실에서 나오지 않고 잠을 자는 모습을 보았다.
7/20
밤에 잠을 잘 자지 못하고 자주 깼다고 하였다.
“일진한테 여자친구랑 같이 혼나는 꿈을 꿨어요. 제가 그 일진을 죽일까 가만히 있을까 생각하다가 잠에서 깨어났어요.”
10:00AM쯤 기상하였으며 왜 늦게 일어났냐는 질문에 “피곤해서”라고 답하였다.
7/21
악몽 때문에 잠을 잘 못잔다고 하였다.
7/22
어제도 3번 정도 깼고 꿈도 여러 번 꿨다고 하였다. 오전에도 너무 피곤해서 계속 잤다고 하였다.
7/23
늦잠을 자는 모습 관찰하였다. 잠은 잘 잤다고 하였다.

<중 략>

면담 시 죽고 싶다는 생각은 나아진 것 같다고 하였으나 그래도 한번씩 머리를 박고 싶은 충동이 있다고 하였다. 군대 선임들 생각을 하면 무섭다고 하였고, 입원 이후 환우들과 대화를 나누고 보석십자수를 하며 군대생활보다 마음이 더 나아졌다고 하였다. 다른 사람의 기분을 알기 어려우며 다른 사람의 감정에 공감해서 울어본 적이 한 번도 없다고 하였다. 대상자는 주로 핸드폰을 하거나 중앙 테이블에서 보석십자수를 하고 김*영님과 어울려 복도를 걷거나 의자에 함께 앉아있는 모습을 보였으며 표정은 편안해보였다. 대체로 무표정으로 지내고 있으나 자신이 좋아하는 고양이 이야기를 할 때나 김*영님이 그린 그림을 보며 칭찬할 때 기분이 좋아 웃으며 밝게 이야기하는 모습을 관찰할 수 있었다. 혈압이 상승하여 불안하냐고 물어보자 군대 관련 영상을 보면 불안한 마음이 든다고 하였다. 이후에도 아직 불안한 마음이 가끔씩 든다고 하였다.

참고 자료

김선아 외(2020). 정신간호총론. 수문사
Nursing Diagnoses Definitions and Classfication 2021-2023(Eleventh Edition)
KIMS 의약정보센터