정신간호학실습 라스베가스를 떠나며 간호사정 (구체적 사진 및 MSE포함)

소개글

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목차

Ⅰ. 대상자의 일반적 정보

Ⅱ. 건강력
① 현병력
② 과거병력

Ⅲ. 신체검진

Ⅳ. 발달력 (발달과정 및 성장발달 중 특이사항을 중심으로)

Ⅴ. 가족력

Ⅵ. 의학적 진단 및 치료
① 의학적 진단 (DSM-5)
② 약물치료 (현재 투여 중인 약물)
③ 기타치료

Ⅶ. 정신상태검사 (Mental Status Examination)
① 일반적 외모
② 언어
③ 활동, 행동, 태도
④ 면담 시 상호작용
⑤ 기분 및 정서(affect)장애 (감정의 종류, 기복, 감정의 적절성)
⑥ 지각 장애 (hallucination, illusion 및 기타)
⑦ 사고 내용(content) 및 과정(process)
⑧ 의식수준
⑨ 기억력 장애(즉각기억, 최근기억, 과거기억 등)
⑩ 지남력 장애 (시간, 장소, 사람)
⑪ 주의집중과 계산능력
⑫ 추상적 개념
⑬ 지식과 지능
⑭ 판단력
⑮ 병식(insight)

Ⅷ. 정신사회적 사정

Ⅸ. 임상심리결과

본문내용

의학적 진단
알코올 사용장애 (Alcohol Use Disorders)

입원 당시의 주 증상
∙ “라스베가스에 죽을때까지 술을 마시려고 왔어요.”
∙ 삶의 의지가 결여된 모습을 보이며 의욕이 저하된 모습.
∙ 자살을 암시하는 표현을 지속적으로 하며 자살위험 높은 모습.
∙ 삶의 대해 무기력하며 삶의 이유가 없음을 지속적으로 표현함.

입원 동기
∙ 입원 전부터 ‘죽고 싶다’라고 말하며 거의 식사를 거부하고 매일 위스키 3병씩 마시며 금단증상을 심하게 보임.
∙ 금일 침대에서 사지를 떨고 발작하는 모습을 동거인(세라)이 발견하여 119 신고 후 대학병원 응급실을 통해 정신건강의학과에 입원함.

발병일로부터 사정일까지의 생활
(첫 정신과치료, 치료에 협조적인지, 대인관계, 활동, 수면, 영양, 개인위생 등을 중심으로)
∙ 과거 알코올 중독으로 인해 아내와 헤어지며 자녀와의 관계도 끊김. 이 후 지속적으로 술을 마시며 방탕한 생활을 지내옴.
∙ 수표를 교환하기 위해 은행을 방문하였을 때 서명 시 손이 벌벌 떨리며 “몸이 너무 떨려서 못하겠어요.” 라고 표현함.
∙ “아내가 떠나서 술을 마시기 시작한건지, 술을 마시기 시작해서 아내가 떠난건지 기억이 안나” 라며 기억 문제를 표현함.
∙ 다니던 회사에서도 해고되며 충동적으로 살던 집의 짐을 버리고 불 태우는 모습을 보임.
∙ 술을 마시고 길거리에서 누워 자는 등 이성을 잃은 모습.
∙ 충동적으로 라스베가스로 이동하며 음주와 도박, 일회성 만남을 즐겨하며 방탕한 생활을 보냄.
∙ 자제력을 잃고 도박장을 부시며 타인에게 소리를 지르며 쉽게 흥분하고 다투는 모습.
∙ 동거인 세라가 있지만 술집에서 다른 여성들과 어울리며 성관계를 암시하는 성적인 언어를 표현하는 모습.
∙ 평소 자살 의사를 지속적으로 표현하며, 알코올 금단 증상으로 발한, 발작, 의식저하 모습을 동거인이 발견하여 응급실 통해 정신건강의학과에 입원함.

참고 자료

없음