A+++의료 오류의 사례와 개선 전략 A+++

소개글

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목차

1. 사례: 제주대병원 코로나 영아 사망
2. 개선전략
3. 참고문헌

본문내용

1. 사례: 제주대병원 코로나 영아 사망
제주에서 코로나19 확진 판정을 받고 이틀 만에 숨진 13개월 여아가 치료 과정에서 약물을 과다 투여받은 것으로 확인되었다. A양은 제주대학교 병원 응급실을 방문한 뒤 이틑날 코로나 병동으로 옮겨졌다. 이 과정에서 당시 호흡곤란이 있던 A양에게 에피네프린 5mg을 주사기로 투약했다. 에피네프린은 기관지 확장 등에 사용하는 약물인데 당시 의사는 간호사에게 이 약물을 적정량인 5mg을 희석하여 호흡기를 통해 주입할 것을 지시했으나, 간호사가 정맥주사 적정량인 0.1mg에서 50배 넘는 5mg을 정맥으로 주입해 기준치를 크게 초과하였다. A양은 이후 증상이 악화되어 신생아 중환자실로 옮겨졌지만 결국 사망했다. 당시 진단서에는 코로나19 감염으로 인한 급성 심근염이라는 의사 소견이 있었고, 해당 간호사가 수간호사에게 과다 투약 사실을 즉시 보고했지만, 수간호사가 병원에 보고하는 시간이 나흘 정도 걸렸다.

참고 자료

이순영, 간호사의 투약오류 분석 및 개선방안, 을지대학교 임상간호대학원, 2008
김안나, 편리한 투약업무: 투약오류 예방을 중심으로, 가을학술대회, 한국의료QA학회, Vol.2008.No.3, 664-666
박진희, 간호사의 투약에서의 근접오류경험의 영향요인과 결과, 동아대학교 대학원, 2017
Robert M. Wachter, 환자 안전의 이해, 현문사, 2021