[기본간호학, 약리학] 투약 오류 사례 보고서

소개글

"[기본간호학, 약리학] 투약 오류 사례 보고서"에 대한 내용입니다.

목차

1. 최근 발생하는 투약오류 사례
2. 해결방안
3. 소감
4. 참고문헌

본문내용

지난 2018년 대퇴부 골절 환자 A씨의 MTX(메토트렉세이트정) 과용량 복용으로 인한 사망 사고가 발생하였다. 기사에 따르면 대퇴부 골절로 입원한 환자 A씨는 앓고있는 류마티스 관절염과 관련한 처방전이 없는 지참약 (MTX 7.5mg)을 가지고 있었다. 해당 병원은 처방과정에서 지참약을 복용해 왔다는 환자의 말만 믿고 매일 2회씩 총 12일 복용하도록 하였다. 이후 환자는 컨디션 저하와 혈소판 감소증, 호중구 수 감소 증상이 발생해 혈액종양내과와 류마티스내과로 협진 의뢰한 결과, MTX 과용량에 의한 혈소판 감소증을 진단받았다. 이후 MTX 복용을 중단한 후 내과 중환자실로 옮겨졌으나 상태 악화로 인해 사망하였다. 사건 이후, 국가환자안전본부에서는 MTX 과용량 투여와 관련한 주의경보를 발령하고 ‘MTX 약국 안전관리 지침’을 배포하였다.

참고 자료

고선영, 황금록, 민유선, 손병석, 서철원, & 권석운. (2008). 고용량 Methotrexate 투여 후 혈중 Methotrexate 농도가 높았던 환자에게 시행한 혈장교환술 1 예. 대한수혈학회지, 19(3), 255-260.
“관절염약 MTX제제 과량투약에 사망…환자안전 경보”, 김정주, 데일리 팜, 2018, http://m.dailypharm.com/News/244033
“약사회, 지역환자안전센터 '환자안전 캠페인' 실시”, 최재경, 약업신문, 2019, http://www.yakup.com/news/index.html?mode=view&cat=13&nid=229363