환자안전 사례 분석 보고서 - 낙상

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목차

1. 서론
1) 주제 선정이유

2. 본론
1) 낙상의 정의 및 국내외 낙상 보고 현황
2) 낙상의 원인
3) 낙상 사고의 손상 유형
4) 국내외 낙상 관리 현황
5) 병원 내 노인의 낙상 안전사례 분석 (RCA활용)
(1) 병원 내 노인환자의 낙상 사례
(2) 근본원인분석도구 5WHY
(3) 근본원인분석도구 Flow chart
6) 병원 내 낙상 예방을 위한 개선활동

3. 결론

4. 참고문헌

본문내용

1. 서론
1) 주제 선정이유
의료기관이나 가정에서 흔하게 발생하는 안전사고인 낙상은 간호사의 관리와 교육이 필요하다. 세계보건기구 WHO (2007)에 의하면 65세 이상의 노인들 가운데 25~35%가 매년 낙상을 경험하며, 70세 이상에서는 32~42%로 올라간다고 한다. 또 국내의 2011년도 노인실태조사에 따르면, 노인의 20.7%가 지난 1년간 낙상을 경험하는 것으로 보고되고 있다. 이에 따라 최근 의료기관 내 입원환자의 낙상예방에 대한 중요성이 커지면서, 의료기관 평가항목에 낙상을 포함하였고 이에 따라 낙상 예방 간호가 중요해지고 있다. 그러나 아직도 임상에서 낙상은 빈번하게 일어나고 있으며 이로 인해 신체에 심각한 손상을 입거나 몸을 움직일 수 없게 되는 등의 합병증이 발생할 수 있으며 심할 때는 사망에 이르기도 한다.
따라서 간호사는 사전에 낙상에 대한 지식을 알고 위해사건이 발생한 후 혹은 아직 발생하기 전에 근본적인 원인을 규명하는 과정(RCA)을 통해 오류발생의 원인과 예방을 학습할 수 있어야 한다. 이를 위해서는 무슨 일이 일어났는지, 그 일이 왜 일어났는지, 사건 재발을 예방하기 위해 무엇을 해야 하는 지 등을 수차례 생각하고 환자 안전사례를 분석하며 개선방안을 모색해야 한다.
따라서 이번 과제의 주제는 노인대상자에게 병원 내 많은 빈도로 발생하는 환자안전 사고 중 ‘낙상’을 주제로 선정하였고 낙상의 정의. 원인, 보고현황, 낙상위험 사정도구 그리고 병원 내 노인환자의 낙상 안전사례 분석 및 개선활동을 분석하고 가능한 보안대책과 예방법을 모색해보고 조사해보았다.

2. 본론
1) 낙상의 정의 및 국내외 낙상 보고 현황
낙상(fall down)은 넘어지거나 떨어져서 몸을 다치는 것으로 높은 곳에서 떨어지는 추락과 걸려 넘어지거나 미끄러져 넘어지는 것을 모두 포함한다. 모든 연령에서 발생할 수 있지만, 특히 노인에서 발생률이 높으며, 노인 인구 비율이 늘고 의료기술이 발전하여 수명이 연장됨에 따라 노인 낙상 발생은 기하급수적으로 늘어나고 있다.

참고 자료

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김현기 기자 『 ‘건강검진 환자 안전사고 보고체계 필수’삼성서울병원 신지연 간호사, “사망-낙상사고 많은 반면 예방 미흡” 지적』, 『『의학신문』』, 2018.12.27 23:07. (http://www.bosa.co.kr/news/articleView.html?idxno=2096909, 2020 5:05.)
이순용 기자 『 중년 낙상 위험 높아 주의해야 - 중년 남녀의 낙상 손상 경험률 5% ... 여성의 낙상 손상률』, 『『이데일리』』, 2019.04.08 11:09. (http://www.edaily.co.kr/news/read?newsId=02984806622454152&mediaCodeNo=257&OutLnkChk=Y2020 5:05)
배성은 기자 『정읍시보건소, 어르신 낙상사고 예방에 적극 나서 - 정읍시청』, 『『NewsBrite』』, 2019.02.22 11:09. (http://newsbrite.net/26455)
강석봉 기자, 『 눈길에 꽈당, 노인들은 큰 뼈 골절 위험』, 『『스포츠경향』』, 2017-01-25
최신기본간호학1 (2019)PP. 71-81
이양경, 『 낙상예방교육이 입원 노인환자의 낙상관련지식, 낙상예방행위 및 낙상효능감에 미치는 효과』, 학위논문(석사)-- 이화여자대학교 대학원: 간호과학과, 2013 p. 3, 6
질병관리본부 국가건강정보포털(http://health.cdc.go.kr/health/HealthInfoArea/HealthInfo/View.do?idx=2880)
보건복지부 2008년 노인실태보고서 pp. 318-322 (마. 낙상)
기본간호중재와 술기 (수문사, 2019) PP. 15 (낙상고위험군에 대한 낙상 예방 간호)
윤수진 외 3, 『입원환자의 낙상 실태 및 위험요인 조사연구』, 국민건강보험 일산병원 적정진료실, 소화기내과, 간호부, 외과 , 『『 Korean Society For Quality In Health Care Original Articles』』, 2018pp.3-5, 12-13
대한 민국법원 낙상판례 2https://www.scourt.go.kr/portal/dcboard/DcNewsViewAction.work?bub =& seqnum=16193)