Pneumonia 폐렴 케이스 간호과정 5개 간호진단 2개

소개글

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목차

Ⅰ. 간호사정
1. 일반적 사항
2. 입원 관련 정보
3. 간호력(건강상태)
4. 이용 가능한 지지체계 (개인, 가족, 지역사회자원)
5. 각 기관별 문진

Ⅱ. 진단검사
1) 임상병리 검사 (혈액검사)
2) X-ray 등 영상의학 검사 및 기타 특수검사

Ⅲ. 치료 및 경과, 약물
1) 환자에게 시행한 치료
2) 약물치료

Ⅳ. 간호과정

Ⅴ. 결론

본문내용

※간호사정
1. 일반적 사항

이름
김OO
나이 / 성별
80 / M
C.C
for adm mild dyspnea
진단명
pneumonia
on set
2021.4.11
입원날짜
2021. 4. 11
입원경로
응급실
정보제공자
시설 관계자
작성자
OO 간호사
키/몸무게
156cm / 56kg
직업
무직
결혼유무/자녀
비혼
내원수단
사설구급차

2. 입원 관련 정보
■ 활력징후
체온: 37.0 호흡: 18회/분
맥박: 71회/분 SpO2: 100%
혈압: 129/59mmHg
1) 입원동기: 노숙 생활 하시다 20년 전부터 백양실버홈에서 휠체어 생활하시는 분으로 4.11 abd pain, dyspnea호소하여, 119타고 본원 응급실에서 LLL Pneumoinia dx. 후 코로나 감별위하여 양산부산대학교병원으로 전원가신 분으로 코로나 음성 확인 후 폐렴 심하지 않아 본원에서 치료위해 4.12 ICU adm.

2) 현병력 : 천식, HTN+, BPN+

3) 과거력 :
- 10년전 BPN - 기장병원
- 10년전 협심증 - 기장병원
- 10년전 다반사 신경증 - 기장병원
- 10년전 수면장애 - 기장병원
- 2년전 치매 - 기장병원
- 2020.1.30 본원 MI -> CAG and PCI 시술 도중 2time CPR
- 2020.1.31.~2020.2.11. MI 중환자실 입원치료+
- 2020.2.18.~2020.2.25. Pneumonia 치료 위해 본원 ICU

<중 략>

날짜: 2021년 4월 13일
간호진단 1) 분비물 배출의 어려움과 관련된 기도 개방성 유지불능
사정
주관적 자료
-
객관적 자료
- 기침 및 가래 뱉어보려고 하나 자가 객담배출 어려움을 보임.
- suction 시 진득한 양상의 누런 객담 다량 흡인됨.
- 그르렁 그르렁 가래 끓는 소리가 남.
간호목표
장기목표: 대상자는 퇴원 전 객담배출이 용이하게 되어 기도 개방성을 유지 한다.
단기목표: 대상자는 3일 이내에 기도 개방성 유지가 되어 호흡이 편해졌다고 말한다.
대상자는 5일 이내에 효과적인 객담 배출로 가래 끓는 소리가 나지 않는다.

참고 자료

없음