[진짜 이거 하나로 케이스 끝내세요!!] [상세불명의 관절증 A+자료] TKRA 수술 환자 간호진단5개, 간호과정 3개. 직접 환자 관찰+면담한 후 작성. 정말 상세함.

소개글

성인간호학 임상실습 나가 TKRA 환자분 잡고 직접 관찰, 면담 후 작성한 케이스로 A+ 맞았습니다.

병인론부터 대상자 사정 자료, 욕창, 낙상, NRS, 진단적 검사, 약물, 간호과정 등을 작성하였습니다.

간호진단은 5개이며 각 진단에 대한 주관적 자료, 객관적 자료가 포함되어 있습니다.

간호과정은 우선순위를 내렸을 때 가장 중요하다고 생각한 간호진단 3개에 대한 과정을 내렸습니다.

+간호과정에는 주관적 자료, 객관적 자료, 단기목표, 장기목표, 간호계획+이론적 근거, 간호중재, 간호평가가 전부 포함되어 있으며 포괄적으로 잡은 것이 아니라 정말 계획 하나하나에 대해 자세한 자료를 넣었습니다.

+간호계획에는 진단적 계획, 치료적 계획, 교육적 계획이 전부 포함되어 있습니다.
+간호계획은 모두 이론적 근거가 달려있습니다.

목차

(1) 간호력(Nursing History)

(2) 질병에 대한 기술(Description of Disease)
1. 병인론(Pathophysiology)
2. 임상증상(Clinical Manifestation)
3. 치료(Treatment)
4. 간호(Nursing Care)

(3) 대상자의 간호과정(Nursing Process for this case)
1. 초기사정자료(성인 대상자 사정도구를 이용하여)
2. 성인 대상자 신체사정
3. 낙상 위험 사정 도구 (Morse Fall Scale,1997)
4. 욕창위험도 사정 도구(Braden Scale)
5. 통증초기평가 기록지 (EMR)
6. 대상자의 진단적 검사(임상병리검사, 방사선 영상 검사, 특수검사 등)
7. 대상자의 약물치료
8. 간호과정(Nursing process)

본문내용

▪ 진단명(Medical Diagnosis) : 상세불명의 관절증, 아래다리(Arthrosis, unspecified, lower leg)
▪ 결혼여부 : 기혼(부인, 아들1, 딸1)
▪ 교육정도 : 중졸
▪ 과거력 : 고혈압, 뇌혈관질환(10년 전에 뇌경색으로 현대병원 치료), TKR, Lt.(2021.01.13.)
▪ 가족력 : 고혈압(아들)
▪ 발병일 : 2020년 12월경
▪ 입원동기 : 2020.12월경부터 Lt. leg & foot swelling, Both knee pain있어 외래 진료 후 1/13일 수술 진행하기 위해 1/12일 외래 통해 입원함.
▪ 질병진행과정(Process of Disease) : 1/13 TKRA, Lt. leg 진행하였고, 1/26 Rt. Knee pain이 있어서 진료 후 1/29 TKRA, Rt. leg 진행하였으며, 현재 물리치료 중임.

<중 략>

간호진단
외과적 절개 및 침습적 처치와 관련된 급성통증

주관적 자료
“수술 부위가 아파요.”
“수술한 다리가 너무 아파요.”
(Rt.leg 구부렸을 때) “아아 다리 얼른 펴주세요”

객관적 자료:
NRS
1/29 16:30 6점
1/30 06:23 6점
2/1 04:55 6점
2/4 16:35 6점
- NRS 사정 시 수술부위가 쑤시고 끊어지는 듯 하며 욱신욱신거리는 느낌이 난다고 함.
얼굴 찡그리며 상처부위를 감싸고 있음.
- IV PCA 유지

<중 략>

간호계획
[진단적 계획]
1. v/s를 6시간마다 측정한다.
(통증 시 심박동수와 맥박수가 증가한다.)
2. 대상자의 통증 부위와 양상, 정도를 사정한다.
(통증부위를 사정하면 통증의 원인을 정확히 설명할 수 있고 대처 할 수 있으며 NRS 정도를 사정해 대상자가 느끼는 통증의 정도를 알고 그에 따른 간호를 할 수 있다.)

[치료적 계획]
1. 기능적 신체 선열을 유지한다.(both leg elevation)

참고 자료

없음