간호과정-간호진단 3개(비효과정 호흡양상/체액 과다/피부 손상 위험성)

소개글

간호과정-간호진단 3개에 대한 내용입니다.

질병에 대한 문헌고찰은 없지만 해당 간호진단에 대한
간호중재/이론적 근거/출처 꼼꼼하게 작성해놓았습니다.
참고적으로 보기 좋을 것 같아요.
(이론적 근거는 전공도서, 논문에서 찾았습니다.)

간호진단명 : 1) 비효과적 호흡양상
2) 체액 과다
3) 피부 손상 위험성

목차

1. 간호과정
1) 비효과적 호흡양상
2) 체액 과다
3) 피부 손상 위험성

2. 참고문헌(reference)

본문내용

#1.
간호사정 (Nursing Assessment)

□ 주관적 자료 - “숨이 차요”
□ 객관적 자료 - 활력징후 100/57-90-27-36.5 SPO2 92%
입을 벌리고 얕은 호흡을 하는 모습이 관찰되며 청진 시 crackle sound X-ray 상 폐에 물이 차있음

간호진단 (Nursing Diagnosis)
여출성 흉수와 관련된 비효과적 호흡양상

간호계획 (Nursing Plan)
간호목표 : 단기- 대상자는 3일 이내에 청진 시 정상 호흡음이 들릴 것이다.
장기 - 대상자는 퇴원 전까지 산소요법 없이 SPO2 95% 이상을 유지할 것이다.

간호계획
1) 진단적 계획
① 매일 시각사상척도(VAS)를 이용하여 호흡곤란 정도를 사정한다.
② 8시간마다 활력징후를 측정하고 호흡양상과 호흡음을 청진한다.
③ 8시간마다 맥박산소포화도를 측정한다.

2) 치료적 계획
④ 처방에 따라 이뇨제틀 투여한다.(Lasix, Aldactone film coated tab)
⑤ 처방에 따라 흉강천자를 시행한다.
⑥ 처방에 따라 적절한 산소요법을 제공한다.
⑦ 원활한 호흡을 위해 반좌위를 취해준다.

3) 교육적 계획
⑧ 심호흡 방법을 안내하고 매시간 수행하도록 교육한다.
⑨ 2시간마다 체위변경 하도록 교육한다.

이론적 근거
① 호흡곤란은 대상자가 숨쉬기 곤란함을 느끼는 주관적인 감각이다. 이를 객관적으로 평가하기 위해 VAS와 같은 평가도구를 이용할 수 있다.
② 얕은 호흡은 폐의 유통공기량이 적을 때, 환기운동이 어려울 때 나타난다. 호흡 양상 확인과 호흡음 청진을 통해 대상자의 정확한 상태를 사정함으로써 그에 맞는 간호과정을 수행할 수 있다.
③ 맥박산소 측정은 동맥혈의 산소와 결합한 헤모글로빈을 백분율로 나타낸 것으로, 호흡의 확산과 관류 기능에 대한 평가를 할 수 있다.

참고 자료

제 4판 기본간호학(현문사) 상권 253p 활력징후, 267p 건강사정
제 4판 기본간호학(현문사) 하권 63p, 72p 활동과 운동(체위 변경), 233p 산소화
제 7판 성인간호학(현문사) 상권 458p 가려움증의 관리방법, 466p 간경화증 치료와 간호
제 7판 성인간호학(현문사) 하권 743p 피부장애 대상자 간호(가려움)
서울아산병원 검사/시술/수술정보_복수천자
발성을 이용한 심호흡 훈련이 기흉 환자의 폐 환기능, 호흡곤란 및 흉관삽입 보유기간에 미치는 영향_전남대학교 간호학과 연구소
수분 섭취 및 배설량의 측정방법에 관한 연구_단국대학교 의과대학 간호학과
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MSD 매뉴얼 일반인용_가려움증