물리치료 SOAP NOTE SCI 척수마비 임상실습과제

소개글

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목차

1. 검진Examination
1) 병력 History
2) 신체조직 재조명 System review
3) 검사와 측정 Test and measure

2. 평가Evaluation

3. 진단Diagnosis

4. 예후Prognosis

5. 관리계획Plan of care

본문내용

■검진Examination
1. 병력 History

• 인적사항(demographics)

상기 환자 2015년 3월초 독감으로 입원치료후 배변장애로 다시 내원후 mssa bacteremia진단받음.
R/O Infective spondylitis with abscess진단
R/O Infective ecdocarditis 진단

• 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)
다리가 저리고 근력이 약해서 보행시 불안해요.

• 환자목표(pt. goal)
지팡이를 이용해서 혼자 걷고 싶어요.

• 예전 기능수준(prior level of function)
독립적 일상생활활동, 보행 가능

• 환자의 사회력(social Hx.)
특이사항없음

• 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)
사업하셨으며 주로 앉아서 근무

• 생활환경(living environment)
계단있는 2층 주택집 거주

• 일반적인 건강상태(general health status)
당뇨있음

• 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)
흡연

• 가족력(family Hx)
특이사항 없음

• 성장(development)
특이사항없음

• 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)
15년 8월 엉덩이 욕창 수술

• 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)
현재 모든 이동 워커 이용하시며 보호자의 도움으로 실외 외출도 가능

• 약물(medication)
당뇨약

• 다른 임상 검사들(other clinical tests)
특이사항 없음

2. 신체조직 재조명 System review

• 심혈관/폐계(cardiovascular/pulmonary system)
BP: 118/80 mmHg

• 피부계(integumentary system)
엉덩이 욕창 있었으나 완치

• 근육뼈대계(musculoskeletal system)
-전체 대칭 : 앉은 상태에서 특이사항 없음
-전체 근력 : 하지 근력 약화
-전체 ROM : PROM가능
-신장:180cm
-체중:75kg

참고 자료

없음