투약오류에 관한 사례연구

소개글

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목차

1. 임상 현장에서 간호사의 실수로 일어나는 투약오류 사례

2. 투약오류 예방
① 전자약전
② 환자안전보고 시스템
③ 약물계산 시스템
④ 바코드 시스템

출처

본문내용

임상에서 간호사들의 투약오류 경험율이 30% 이상으로 많이 일어나는 투약오류 유형에는 약물투약 시간을 지연시키거나 미리 투약하는 경우(85.5%), 수액선 내부로 공기가 들어간 경우(58.5%), 주사부위 오류(39.5%), 투약을 누락시킨 경우(34.5%), 수액 및 수액선에 결정체가 발생한 경우(33%), 투여용량이 부정확한 경우(31.5%)로 많았다.
투약 오류 경험율이 10-29%에 이르는 투약오류 유형에는 정맥 투여 속도가 부정확한 경우(28.5%), 투약 대상자를 바꾸어 투약한 경우(28%), 투약경로를 변경하여 투약한 경우(17.5%), 투약 중지된 약물을 투약한 경우(16.5%), 동시투여 금지 약물을 동시 투여한 경우(14%), 약물제조 형태를 변형시켜 투약을 한 경우(10%), 처방전 없이 투약한 경우(5.5%) 순이었다.
그 밖에 투약 날짜를 지키지 못한 경우, 유효기간이 경과한 약물을 투약한 경우, 주사침의 깊이가 잘못 주사된 경우, 희석농도 및 희석제를 처방전과 다르게 준비하여 투약한 경우 등이 있었다. (오춘애 외, 2007)

참고 자료

김명수.(2012.08) 「환자안전 관리자가 인식한 투약오류예방 시스템 구축실태에 따른 투약오류관리풍토 및 활용인식」,대한간호학회지 제42권 제4호
김명수,김현희.(2015.02) 「투약오류예방 시스템 구축에 따른 환자안전문화와 환자안전행위계획」,성인간호학회지 제27권 제1호
오춘애,윤혜상.(2007.02) 「신규 간호사의 투약오류 인지 및 경험에 대한 조사 연구」, 기본간호학회지 제14권 제1호
이은경, 정춘화, 전혜진. (2010). 임상간호사의 투약오류 경험. 질적연구, 11(2), 94-105.