환자 안전 근본원인분석-self extubation

소개글

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목차

1. 흐름도(Flow chart)
2. 근접원인 찾기
3. 근본원인 찾기
4. 개선활동 계획 및 실행

본문내용

문제내용 상세기술
만 6세의 여아 환아로 NS obstructive hydrocephalus d/t R/O SEGA 로 OP후 기관 내 삽관을 통해 인공호흡기 치료를 받기 위해 ICU에 전동을 오게 되었다. 20OO년 O월 O일 데이 간호사가 근무 하던 중 환아가 구토를 하게 되면서 기관 내 삽관 고정 테이프가 헐거워 졌고 self로 extubation 이 되었다. 신체보호대는 적용 중이었으나 환아용이 아니었기에 신체보호대가 느슨하게 적용 돼 있었고, 불안정한 신체보호대 적용에 대해 상주하고 있던 보호자에게 교육 후 잘 확인하도록 당부하였다. self extubation 후 바로 V/S 확인과 동시에 O2 mask를 적용하였고 다행히 호흡곤란 증상 없이 산소 포화도가 유지되었다.

<중 략>

3. 근본원인 찾기
※ 근접원인에서 원인의 기반이 되는 이유를 더 이상 찾을 수 없을 때까지 질문하여 근본원인을 찾아보세요.

근접원인
기관 내 삽관 고정 테이프가 구토로 오염되어 헐거워졌으나 즉시 재 고정 하지 않음

Why
그 정도의 오염으로 고정 테이프가 쉽게 풀릴 만큼 헐거워질 것이라는 것을 예상하지 못함

Why
기관 내 삽관 고정에 대한 인지 부족

근본원인
기관 내 삽관 고정에 대한 인지 부족

참고 자료

없음