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환자안전보고시스템

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최초 등록일
2021.04.01
최종 저작일
2020.10
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목차

1. 주의경보명
2. 낙상의 내인적 주요 요인
3. 환자안전사고 주요사례
4. 재발방지를 위한 권고사항
5. 낙상 예방활동
6. 느낀점

본문내용

주의경보명
보건의료기관에서 발생하는 노인 낙상

낙상의 내인적 주요 요인
신체증상관련 , 인지상태관련, 약물복용관련

환자안전사고 주요사례
사례1) 중심각막궤양으로 입원한 80대 환자로 새벽 2시경 보호자가 수면 중인 사이 올려진 침대난을 넘다가 떨어져 바닥에 머리를 부딪힘.
이후 촬영한 뇌CT상 경막하혈종이 확인되어 응급수술 시행 후 타 병원으로 전원 조치함.
병실에서 쿵 하는 소리에 담당 간호사가 확인해보니 환자의 신체보호대가 제거된 채(보호자가 임의로 신체보호대 풀어주고 잠시 자리를 비움) 바닥에 의식없이 누워있는 상태로 발견됨
발견 즉시 심폐소생술 및 응급처치 시행하였으나 사망함

재발방지를 위한 권고사항
낙상 위험 평가 시행
낙상 위험 평가도구를 이용한 낙상 위험 초기 평가 및 주기적인 재평가 시행

참고 자료

없음

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