요양병원 간호기록, 차팅

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본문내용

*이벤트 차팅
Vomitting(+)
주치의 보고함.
NPO 시킴
L-tube drainage done

낙상사고 발생함:
낙상시간:
낙상장소:
상해부위 및 상태:
M/S:
V/S:
LOC:
환자 상태 안정시키고 상태 관찰 후 침상에 눕힌 후 주치의 보고 함
주치의 방문해 환자 PE 시행함.
환자상태 안정시키고 손상부위 관찰되지 않아 경과관찰하기로 함
낙상 후 다친 부위 통증으로 트로돈 1A im 시행하고 경과 관찰 하기로 함.
낙상 응급 처치 후 부서장에게 상태 보고 함
낙상에 대해 보호자에게 전화로 경과 보고 함

BT: ℃
v/s :
m/s :
c/c :
당직의에게 환자상태 보고함
엔시드 이알 650mg 1T po 복용시킴
디클로페낙 0.5A (1/2 A) im injection 시행함

fever control 위해 ice pack apply 함
fever control 위해 tepid massage 시행함
BT check 됨
BT check 되었으며 증상 완화됨

의식 변화 있음.
M/S : confuse
M/S : stupor
M/S : deep drowsy
M/S: semi coma.
M/S : drowsy
m/s: nearly alert
M/S : sometimes confuse.
m/s: intermittent confuse.
communication impossible
eye contact (+)

참고 자료

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