성인간호학 허혈성 뇌졸중 케이스스터디(case study)

소개글

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목차

I. General Information

II. PI [present illness]
1. 입원 전부터 입원까지의 상태
2. 병원 도착 시 상태
3. 입원 시 부터 현재까지의 경과
4. 현시점에서 주호소

III. Medical History
1. 건강력 (Health History)
2. 신체검진 (Physical Examination)
3. 영양
4. 개인위생
5. 대인관계 및 의사소통
6. 정서적 상태
7. 규칙적인 운동 실시 여부
8. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리
9. 진단검사
10. 처치 및 치료

IV. 간호과정
1. 간호사정
2. 간호진단
3. 간호과정

본문내용

1. 간호사정
객관적 자료
① Foley catheter 유치 중이며, 계속해서 만지는 모습을 볼 수 있음.
② 호흡 시 가래 소리가 들림.
③ SpO₂가 95% 이하로 유지됨.
④ 양 팔에 피부 발진이 보이며, 계속해서 긁는 모습이 볼 수 있음.
⑤ 걸으며 휘청거리는 모습을 볼 수 있음.
⑥ 당뇨식이 식사의 반만 드시고, 간식을 드심.
⑦ side rail을 계속해서 내리고 있음.
⑧ 낙상 위험도 점수 70점으로 고위험군임.

주관적 자료
① “땅이 움직이는 것 같고, 어지럽고, 머리가 아파요. 어지러워 움직일 수가 없어요.”
② “숨 쉬기도 답답하고, 가래가 계속 나와요.”
③ “소변줄 계속 해야 합니까? 불편해서 죽겠어요.”
④ “약을 발라도 계속 간지러워요. 어떻게 좀 해봐요.”
⑤ “(당뇨식이)이렇게 먹어야 합니까? 병원 밥 참 맛이 없네요.”
⑥ “난간 안 올려도 돼요. 올리면 답답하니까 올리지 마세요.”

2. 간호진단

우선순위
＃1. 과도한 분비물 축적과 관련된 비효과적 기도청결
＃2. 어지럼증(현훈)과 관련된 낙상 위험성
＃3. 소양증과 관련된 피부 통합성 장애 위험성

▶ 우선순위설정 기준
① 대상자가 객담이 많으며 화농성이고, 청진 시 천명음이 들린다. 또한 심한 기침과 가래로 대화가 어려운 상태이다. 이는 점액이 축적되어 기도가 막혀있음을 의미한다. 호흡은 조직에 산소를 공급하고, 대사산물의 노폐물인 이산화탄소 제거와 산-염기 균형, 발성, 후각, 체액균형, 체온조절 등의 중요한 역할을 하므로 1순위로 정하였다.
② 대상자는 심한 두통과 어지럼증을 호소하며, 걸으면 휘청거리는 모습을 볼 수 있다. 낙상 위험도 점수는 60점으로 고위험군이며, 낙상으로 인해 골절이나 머리 손상, 상지 및 기타 부위 손상이 될 수 있다. 낙상은 심각한 손상이 동반되고, 경제적 손실이 크지만 낙상을 예방하기 위한 여러 가지 방법이 있으므로 2순위로 정하였다.

참고 자료

황옥남 외. 『성인간호학 상 제 7판』 현문사, 2019
윤은자 외. 『성인간호학 하 제 9판』 수문사, 2019
송경애 외. 『최신기본간호학 Ⅰ』 수문사, 2019
송경애 외. 『최신기본간호학 Ⅱ』 수문사, 2019
송경애 외 『기본간호 중재와 술기』 수문사, 2019
이은희 외 『비판적 사고에 기반한 간호과정』, 고문사, 2019
이혜숙 저 『진단적검사와 간호』, 2018
질병관리본부 국가정보포털 http://health.cdc.go.kr/health/Main.do
서울아산병원 의약품정보 http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/druginfo/drugInfo.do
대한뇌졸중학회, 뇌졸중 이야기 http://www.stroke.or.kr/stroke/viewC.php?code=talk&number=2