(A+받음)임부(건강대상자) 건강사정 case study

소개글

수도권 자대유 간호학과 A+ 레포트입니다.
건강사정 케이스이므로, 대상자는 특별한 건강문제가 없는 36세의 임신38주의 건강한 여성 대상자입니다.
산과력을 포함하여 기본욕구와 환경/생활패턴 등의 다방면에 대한 사정자료가 있으며, 정신건강/신체건강 사정내용이 구체적으로 기술되어 있습니다.
또한, 대상자와의 면담내용을 바탕으로 한 의사소통 기록지가 포함되어 있습니다.
대상자 사정자료 중 의미있는 내용 5개를 추려 표로 제시하였으며, 이 중 의미있는 3가지 내용을 토대로 사정부터 평가까지의 간호과정 3가지가 작성되어 있습니다.
또한, 마지막으로 대상자 전반에 대한 A4용지 1쪽 분량의 브리핑자료가 있으므로, 발표 시 유용하게 사용되시리라 생각됩니다.

목차

Ⅰ. 일반사항
Ⅱ. 가족사항(동거가족)
Ⅲ. 과거 건강력
Ⅳ. 과거 산과력
Ⅴ. 현재 산과력
Ⅵ. 기본욕구사정
Ⅶ. 정신건강
Ⅷ. 신체사정
Ⅸ. 의미있는 자료 분석- 의사소통 기록지
Ⅹ. 간호과정 보고서
Ⅺ. 종합평가
Ⅻ. 참고문헌

본문내용

체중 : 73kg
키 : 165cm
체온 : 37.1
맥박 : 88회 (분)
호흡 : 20회
불안 : 불안하지 않아 보인다.

일반적인 모습 : 대상자는 불편해 보이는 특별한 증상은 보이지 않는다. 대상자는 바르게 서고 앉아 있으며, 임신 후반기 정상적인 척추 만곡이 관찰된다. 지나친 어깨의 구부러짐은 관찰되지 않는다. 또한 위생 상태는 양호하며, 모발상태는 단정하다. 대상자에게서 특별한 냄새는 나지 않는다. 또한 대상자는 깨끗하고 날씨에 알맞은 옷을 입고 있다. 또한 면담자와의 눈 맞춤이 가능하며, 상황에 적절한 말과 이에 따른 적절한 얼굴표정과 몸동작을 취한다. 대상자의 행동은 적절하다.

(피부)
대상자의 얼굴에서 약간의 갈색반을 관찰할 수 있었다. 특히 볼과 코 쪽에 이러한 갈색반이 주로 분포되어 있다. 복부에서 임신선이 관찰된다. 대상자의 흑선은 두드러지지는 않으나, 자궁저부 위까지의 두드러진 체모가 관찰된다. 대상자의 목과 볼에 약간의 붉으스름함이 관찰된다. 하지에 약간의 부종이 있으며, 임신선을 중심으로 대상자는 가끔 소양감을 느낀다. 손톱 표면은 부드러우며 중간 부분은 편평하고 모서리로 갈수록 굴곡이 있다. 두께는 일정하며 손톱 아랫부분은 단단하고 손톱 밑 피부에 잘 달라붙어 있다. 손발톱 주위의 피부는 손상과 부종이 없으며, 주위 피부와 같은 색을 띄고 있다. 손톱각도는 정상이다.

머리
머리카락은 뻣뻣하고 얇다. 압통은 관찰되지 않는다.

얼굴
얼굴은 대칭적이며, 얼굴 피부에서는 특히 볼과 코 근처에 기미가 관찰된다. 얼굴 표정은 대칭적이다. 부종은 없으며, 압통은 관찰되지 않는다.

눈
눈꼬리는 양쪽 모두 동등하며, 눈을 떳을 때 윗 눈꺼풀(상안검)은 홍채의 윗부분을 덮으며, 눈을 감았을 때 눈꺼풀은 눈 전체를 완전히 덮는다. 결막은 투명하며, 공막은 하얀색을 띈다. 양쪽 동공은 크기와 모양이 같고 대칭적이다.

참고 자료

Lowdermilk, Perry, Cashion, Alden, 유은광, 김명희, 안숙희, 조인숙, 김금중, 김태경, 박선애, 이상복, 홍세훈, 박정숙, 김희숙 외(2017). 모성-여성건강간호학Ⅱ. ELSEVIER 현문사
MEG GULANNICK, JUDITH L. MYERS 저. 간호진단, 중재 및 결과 가이드. ELSEVIER 현문사
영적간호과정 교육자료 Ⅲ.Spritual caring & The nursing process