기본간호과제_간호과정사례

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목차

Ⅰ. 일반적 사항
Ⅱ. 주호소
Ⅲ. 현병력
Ⅳ. Review of system(문진을 통한 Head- toe의 증상에 대한 주관적 자료수집)
Ⅴ. Physical exam(신체검진을 통한 Head- toe의 징후에 대한 객관적 자료수집)
Ⅳ. 과거력
Ⅵ. 간호과정

본문내용

Ⅰ. 일반적 사항
이름: 김 00 성별: 남 나이: 18
결혼상태: 미혼 교육: 고등학교 재학 직업: 고등학생
진단명: 발가락 손상과 관련된 통증
수술명: X

Ⅱ. 주호소

김 00 씨가 9월 28일 오후4시쯤 학교운동장에서 축구를 하면서 상대방 선수와 몸다툼을 하다가 태클에 걸려 넘어졌고, 발가락이 손상되어 통증을 호소했다.

Ⅲ. 현병력
발병일시: 2013년 9월 28일
발병부위: 발가락 골절
기간: 2013년 9월 28일 ~ 현재진행 중
중등도: 중증

Ⅳ. Review of system(문진을 통한 Head- toe의 증상에 대한 주관적 자료수집)

“발등 어딘가 아파요.”
“발을 가만히 두면 괜찮은데 걸으려고 하거나 힘을 주면 찌르는 듯이 아파요.”
“못 일어나겠어요. 움직일 수가 없어요.”

<중 략>

#1. 운동장애
주관적 자료
“ 발 전체가 힘을 주면 찌르듯이 아파요.”
“ 운동을 못해서 답답해요.”
“ 목발 짚고 다니는 것이 너무 불편해요.”
객관적 자료
‧ VAS → 6
‧ 보조기구 없이 걸을 수 없음.
‧ 초기입원에 비해 2kg 증가
간호진단
‧ 통증과 관련된 운동장애
간호목표
‧ 통증 없이 걸을 수 있다.

참고 자료

없음