간호 관리학 실습-의료사고

목차

1. 사례1) 수술 환자가 바뀐 사례
2. 사례2) 일반외과 수술 전 임신여부 미확인 사례
3. 사례3) 투약시간에 대한 원활하지 않은 의사소통 사례
4. 사례4) 보호자 없는 환자의 퇴원 사례
5. 사례5) 정형외과 환자의 낙상 사례
6. 사례6) 환자의 경과관찰을 하였으나 기록하지 아니한 사례
7. 사례7) 정확한 경로로 투약되지 못한 투약사고 사례
8. 사례8) 정확한 용량으로 투약되지 못한 투약사고 사례
9. 사례9) 혈액백 라벨을 확인하지 않은 수혈사고
10. 사례10)주사바늘 고정용 반창고를 가위로 자르려다 새끼손가락을 절단한 사례
11. 사례11) 검체가 뒤바뀐 사례
12. 사례12) 환자의 비밀을 누설한 간호사의 사례

참고문헌

본문내용

사례1) 수술 환자가 바뀐 사례
문제점과 발생요인
(1) 의료진 3명이나 환자 확인을 제대로 하지 않고 마취까지 하는 상황에 이르렀다.
(2) 수술 예정인 환자가 수술실로 내려오면 환자확인을 ‘개방형 질문’, ‘환자번호 확인’, ‘환자 팔찌 확인’ 3가지 절차를 거쳐야 하는데 환자에게 ‘개방형 질문’을 하지 않았다.
(3) 귀 수술할 환자에게 눈을 마취했다.
개선 및 예방 전략
(1) 환자에게 이름을 물어볼 때 꼭 ‘개방형 질문’을 한다.
(2) 이름이 비슷한 환자는 이름표에 따로 표시해 주의하도록 한다.
(3) 수술 시 환자 확인 절차를 강화시킨다.
(4) 수술 시 타임아웃을 의무화한다.
(5) 신체의 수술부위를 표시한다.
(6) 수술 전에 실수가 없다는 확인을 할 때까지 잠시 수술을 보류한다.

사례2) 일반외과 수술 전 임신여부 미확인 사례
문제점 및 발생요인
(1) 환자와의 진료와 면담에서 임신여부를 확인하지 않았다.
(2) 약물 투여 전 환자에게 약물의 주의사항과 부작용에 대해 설명하지 않았다.

참고 자료

이순영, (2018.2), ｢간호사의 투약오류 분석 및 개선 방안｣,을지대학교 임상간호대학원
보건복지부(2018), ｢제1차 환자안전 종합계획(2018~2022)
양선희 외(2018), 핵심 기본간호수기, 현문사