응급실 뇌출혈 케이스 (ICH, Intracerebral hemorrhage case) 간호진단 3개
- 최초 등록일
- 2021.01.26
- 최종 저작일
- 2020.11
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소개글
"뇌내출혈 케이스 (ICH, Intracerebral hemorrhage case) 간호진단 3개 "에 대한 내용입니다.
목차
1. 간호사정
2. 간호기록
3. 간호과정
본문내용
1. 간호사정
이름
김 ○ ○
나이
80세
과명
1ICU
성별
□남 ■여
입원일
2020/11/14
정보제공자
딸
진단명
ICH, Rt. femur fx.
입원경로/방법
응급실 / 눕는차
입원동기
14일 보행자 TA 발생하여 구급차 통해 응급실에 내원함. CT 상 ICH, Rt. Femur fx. 확인되어 금일 16:00 NS 수술 예정임.
HTN (-), DM(-)
<중 략>
간호진단명 : 두 개 내압 상승과 관련된 비효율적 조직 관류: 뇌
간호사정
주관적 자료
-
객관적 자료
① 진단명: ICH (intracerebral hemorrhage), Rt femur fx.
② Skull open wound (3x15cm) fracture 확인
③ CT상 결과: ICH bleeding & Rt. femur site bleeding 소견 보임.
④ 머리 & Rt. femur 통증 호소함 (NRS 8) → 두개내압 상승 시 통증 호소
⑤ 시간GCS
13:57 GCS 14 (E: 4, V: 5, Motor: 5)
15:30 GCS 7 (E: 1, V: 2, Motor: 4)
시간 의식수준단계, 지남력
13:57 ● Alert to drowsy mental state.
● 시간, 장소, 사람에 대한 orientation 정확
15:30 부르는 소리에 반응 없음.
→ 두개내압 상승 시 대뇌피질에 산소공급이 감소하여 의식수준의 저하
⑥ 시간 Pupil reflex
13:57 (3mm +, 3mm +)
15:30 (Lt: 2mm +, Rt: 5mm -)
→ 두개내압 상승 시 빛에 대한 동공 반사가 변함.
참고 자료
성인간호학(하)
황옥남, 유양숙 외 3명 저 | 현문사 | 2018.01.10
성인간호학(상)
황옥남, 유약숙 외 3명 저 | 현문사 | 2018.01.10