약리학 - 각종 매체를 통해 투약오류로 인한 의료사고를 찾아보고 사고의 원인을 분석 A+

소개글

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목차

1. 사례
Ⅰ. 신생아 세균 감염, 수액 · 약물 오염사고로 사망
1) 시트로박터 프룬디균
2) 시트로박터균에 의한 감염
3) 사고원인 분석
Ⅱ. 15세 환자 약물 과다 숨지게 한 정신병원
1) 클로르프로마진
2) 클로르프로마진의 부작용
3) 클로르프로마진의 약물상호작용
4) 클로르프로마진의 주의사항
5) 사고원인 분석
Ⅲ. 백혈병 치료 중 항암제 투약오류로 9살 남아 사망
1) 정맥주사 빈크리스틴
2) 빈크리스틴 부작용
3) 척수강에 놓는 시타라빈
4) 사고원인 분석
5) 환자안전법

2. 나의 생각

본문내용

Ⅰ. 신생아 세균 감염, 수액 · 약물 오염사고로 사망

『신생아실 ‘주사준비실 싱크대’ 세균 검출 확인』
숨진 신생아들에게서 검출된 시트로박터 프룬디균은 사고 전날 투약된 주사제(스모프리피드20%주)에서도 동일하게 발견, 이에 따라 국과수는 주사제 자체가 오염됐거나 의료진이 주사제를 취급하는 과정에서 세균이 들어갔을 것

▪시트로박터 프룬디균
- 물과 흙, 음식에서 흔히 발견되고 있으며 사람의 장내에서도 정상적으로 존재
- 11개의 종으로 이뤄져 있고 이 중 3가지는 사람 에게 감염을 일으킴
- 어떤 원인으로 인해 있어야 할 장소가 아닌 다른 곳에서 활동한다면 감염을 초래함(ex, 혈액)

▪시트로박터균에 의한 감염
▹신생아에게 자주 발생
① 패혈증 - 인체에 침입한 세균에 혈액이 감염되는 것
② 뇌수막염 이후 뇌농양 - 세균이 뇌 조직으로 침입해 고름이 생기는 것
③ 괴사성 뇌염으로 진행하는 경우
▹65세 이상의 고령자나 혹은 면역억제자에게 발생
① 요로감염이나 호흡기감염 ② 상처감염 ③ 패혈증

▪사고원인 분석
첫째, 병원감염의 대부분 의료인의 손으로 감염원이 전파되며 손 위생이 가장 중요하지만 기저귀 만진 손으로 주사기를 만지는 경우 오염시킬 수 있음
둘째, 투약할 주사제를 준비하는 과정에서 의료진이 주사기에 연결된 튜브 끝부분이 싱크대에 닿아 있었다는 것, 신생아들 사망 이후 버린 주사제가 남아있던 것이라고 해도 싱크대에서 세균이 증식돼 또 다른 신생아에게 감염시킬 수 있는 환경이었다는 것
셋째, 신생아들은 팔이나 다리에 있는 혈관들이 발달을 하지 않아 심장 근처에 가는 혈관들을 잡아놓고 치료를 하여 혈류감염이 많이 발생하거나 카테터의 조작 과정 중에서 균이 밀려들어가는 경우들도 불가피하게 발생함

Ⅱ. 15세 환자 약물 과다 숨지게 한 정신병원

『품행 장애 질환을 앓는 A군에게 약물 과다 투여』
B원장은 A군에게 진정 효과가 강한 항정신병약물인 클로르프로마진을 과도하게 투약해 사망하였지만 이 병원 간호사·간호조무사 등 3명은 의사의 지시를 받지 않고 약물을 투약함

참고 자료

없음