성인간호학실습 케이스스터디, 폐렴 간호진단, 간호과정

목차

1. 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)
2. 폐렴 (pneumonia) 병태생리

본문내용

입원사유
*입원하게 된 이유를 설명하시오(뒷면 이용)
2018. 12월 말 상주성모병원에서 Pneumonia로 manage하였고 2019.1월 중순 상주성모병원에서Pneumonia하에 입원당시 체액과다로 edema, dyspnea 증가 되었고 2019.03.01. DOE, hemaptysis(fresh red, 거품있음, 가래에 약간 묻어나오는 정도)보임. 2019.03.08. 상기증상 지속되며 CXR상 악화소견보여 본원 내원 후 r/o Atypical pneumonia, r/o COP, r/o HF 악화되어 w/u 및 manage위해 입원함.
->Chief complaint: Dyspnea

*의학 진단명: Peumonia, Buerger's Dz, CHF, Athma

*병태 생리: pneumonia(뒷장 참조*)

만성질병, 가족력, 과거력
(환자기록지의 의학력과 의사기록지 : 간호사의 섭취사정과 카덱스)

가족력: Tb(-), HTN(-), DM(-), 고지혈증(-)
알러지: 무
과거력: 기타(2007.11.4.-10: 심장내과)

체온: 37.7°C
맥박: 68회/분
호흡: 20회/분
혈압: 100/68mmHg
신장: 164cm
체중: 64kg
종교: 기독교
가족: 부인, 아들, 딸
교육정도: 초등졸 이하
직업: 무직
보호자: 부인
식이: 보통
수면: 불면증 무
흡연: no
음주: no
의사소통: 원만함
복용약: Elroton, Liptor, Pletaal, Sigmart, torem

현재 주요 호소
-Dyspnea
-불안
-S1: "숨쉬기가 힘들어요.“
-S2: "산소 때문에 잠을 잘 못자요."
-S3: "밥맛이 없어요.“
-N(+)

참고 자료

없음