정신과 케이스스터디

목차

1. 일반적 배경
2. 건강력
3. 신체검진
4. 정신상태(MSE)사정
5. 의학적 진단명 및 정의
6. 치료계획
7. 간호진단

본문내용

1) 일반적 배경
▪ 이름 : 김**
▪ 연령 : 46세 ▪ 성별 : 남 ▪ 종교 : 기독교
▪ 결혼여부 : 유(이혼) ▪ 교육정도 : 중졸
▪ 직업 : 무직
▪ 수면/식사/배변 : 규칙적
▪ 음주 : 소주 2~3병/daily
▪ 가족병력 : 없음
▪ 보호2종

2) 건강력
* 현 병력
- Alcohol dependence

1. 입원동기
12년 2/17 본원 D/C후 투약, 수면, 식사 규칙적이나 3月 중순경 음주약간 취할정도로 한차례 하였다고함.
(Pt는 부정함, 어느정도 마셨는지 모르겠다고함.)
이후 집에서 withdrwal 되어 지내며 자꾸 술생각든다하여 입원필요성느껴 금일 모 동반하여 자의 입원함.

* 과거병력&가족력
- 입원력 : 유
- 자살력 : 무
- 타과 질병력 : 유 (02' HTN, 02' CVA )
- 가족력 : 무

3) 신체검진(대상자의 증상 및 약물부작용을 중심으로)
• 활력소견 : 150/110 - 72 - 20 - 36.6℃
• 신장 : 164cm • 체중 : 65kg ( 입원 시 : 63kg )
• 수면상태 : 7시간/일
• 소화기계 : 정상
• 순환기계 : 정상 • 호흡기계 : 정상 • 신경계 : 정상 • 비뇨기계 : 정상
• 생식기계 : 정상 • 의식상태 : 명료

(1) 일반적인 기술(General Description)
외모 (appearance)
ㆍ겉으로 보이는 나이 : 40대 후반
ㆍ옷을 입은 양상 : 계절에 맞게 옷을 입고 자주갈아 입고 계시는 모습을 볼 수있다. 항상 모자를 쓰고 계신 것을 관찰할 수 있었다.
ㆍ청결도 : 항상 청결한 상태를 유지하고 계신다.
ㆍ자세 : 우측 반신마비로 인하여 걷고 생활하는데 불편해하신다.
ㆍ얼굴표정 : 크게 웃지는 않지만 자극에 반응하고 약간의 미소를 보인다.

참고 자료

없음