간호관리학 환자안전 사례분석

목차

1. 사례 상황 진술
2. 문제점
3. 원인분석
4. 개선활동 및 예방 전략

본문내용

1. 사례 상황 진술

휴가 후에 초 번으로 첫 출근한 간호사 A는 오후 9시에 투약을 위해 환자의 병실에 가서 환자복을 입고 있는 할머니께 “약 드세요”하면서 약을 드리고 왔다. 30분쯤 지나서 다른 환자가 “오늘은 왜 약을 안 주냐”면서 간호사실로 나와 문의하여 확인한 결과 오후 9시에 환자의 병실에 있던 할머니는 같은 연령대의 옆 병실 환자였다.
→ 정확하지 않은 환자확인 절차로 인한 투약오류

2. 문제점

간호사 A는 한국간호사 윤리지침 제5조(윤리적 간호 제공)의 ‘간호사는 간호 대상자를 간호할 때 소홀함, 부주의, 고의, 악의, 잘못된 정보 제공 등으로 간호 대상자에게 해를 끼쳐서는 아니 된다.’ 의 항목을 위반하고 있다.
위 사례는 가역적 또는 불가역적인 위해를 끼치는 근접 오류이지만 환자에게 치명적인 약물이 었다면 사망이나 심각한 신체적 손상까지 입힐 수 있는 적신호 사건까지 갈수 있는 사례이다.

참고 자료

염영희 외 (2017). 학습성과기반 간호관리학 (개정6판)수문사
김은경 외 공역 (2011) 환자안전의 이해 현문사
간호사의 투약오류에 대한 인식과 경험에 대한 연구 김은경 외 1998
https://www.kops.or.kr/portal (환자안전 보고학습시스템)
http://www.koiha.kr/member/kr/index.do (의료기관평가인증원)