순환기 내과 임상실습 환자 증례 (협심증, 관상동맥조영술, 흉통)

소개글

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목차

1. 기초 자료 정리(병력 및 진찰 소견)
1) 현재 병력(present illness)
2) 과거병력 (past medical history)
3) 가족력(family medical history)
4) 경제적 현황, 가족관계, 사회활동, 운동 및 취미활동
5) 신체검진, 임상소견 및 검사 (예시)
6) 진단 및 치료(복용중인 약물 –current medication)
7) 문제 목록별 SOAP

본문내용

1. 환자 증례(1건/주)
지역 : OO시 이름: OOO
실습기관명 : OO의료원 실습일 : 1/20~1/23 실습부서: 순환기내과 진료과장: OOO
성명 이니셜: 윤○○ 성별/연령: F/62 외래방문일 혹은 입원일: 1월 20일

1. 기초 자료 정리(병력 및 진찰 소견)
1) 현재 병력(present illness)
어제 저녁 9시 누워 있던 중 5분 이상 흉통(뻐근함)이 있어서 못 움직였다.
V/S
혈압: 104/64mmHg 맥박: 61회

2) 과거병력 (past medical history)
HTN, dyslipidemia

3) 가족력(family medical history)
아버지께서 고혈압이 있었음.

4) 경제적 현황, 가족관계, 사회활동, 운동 및 취미활동
주량은 일주일에 한 번 맥주 한 잔 정도, 담배는 전혀 피우지 않으나 남편이 많이 핀다.
운동은 산책을 나가는 정도로만 하고 있다.

5) 신체검진, 임상소견 및 검사 (예시)
(1) 신체검진
체온: 36.7℃ 혈압: 133/75mmHg 맥박: 73회
oral intake : good defecation : good
fever/chill/myalgia (-/-/+), cough/sputum/rinorrhea(-/-/-), general weakness (-), weigh gain/loss(-)
headache/dizziness(-/-), dyspnea(-), chest pain/palpitation(+/-), anorexia/nausea/vomiting(-/-/-)
urine : 노란색, clear 함, 청진음- 이상있음

참고 자료

없음