[성인간호학] ICH 실습 A+ 케이스 레포트 자료

목차

1. 대상자의 일반적 정보
2. PBL
3. 신체검사(전계통별)
4. GCS
5. 영양평가
6. 진단검사
7. 약물
8. 간호진단, 계획, 수행, 평가
9. SELF STUDY
10. 실습 후 소감
11. 참고 문헌

본문내용

SECTION 2. PBL

상환 만 87세 남환 Rheumatic Mitral Insufficiency, HTN 과거력있는 분으로 내원일인 2016년 8월 20일 저녁에 타 병원 정형외과에서 허리통증으로 인한 근이완제 포함 약 먹고 바로 구토한 일 있었다 하며 이후 증사 없었고 금일 아침부터 기운 없는 모습 보여 오산한국병원 내원하여 Lab하였고 내과적으로 특별한 문제없다는 설명듣고 퇴원하였음. 19시경부터 기운 없었고 20시경부터 불러도 반응 잘 하지 못하며 의식저하와 호흡곤란 소견보여 119 통해 응급실 경유하여 내원함. 입원 당시 V/S은 185/127mmHg, 38.1℃, 185회/min, 29회/min check되었고 Semi Comma 상태임. 호흡곤란 지속되고 SpO2 80%로 check되어 ambu bagging 시행하였고 E-tube 유지 중임.
환자 의식상태 및 출혈로 인한 1차적 손상은 돌아오지 않으며 2차적 뇌손상이 진행될 가능성이 높고, 과거력 및 Self medi 와파린 등을 고려할 때 수술 어려운 상태임.
I/O -727.9, GCS E(1), V(1), M(1) check됨. Ventilator ASV MODE(TV 450 - RR 15 - FiO2 0.5 - PEEP 5) 유지 중임.
ECG 검사 결과 Undetermined rhythm, ST abnormality 확인되며 lateral rubendocardial injury 가능성 확인됨. 현재 E-tube, Closed Suction Catheter, Central Venous Catheter(Rt. Subclavian), Foley Catheter 유지 중임.
주치의 보호자에게 환자 상태 설명함. 수술의 득실 따져볼 때 어려움있으며 급성기 치료 후 2차 병원으로의 전원 등을 고려할 수 있음을 설명함. 보호자 DNR, DAA 작성함.

참고 자료

「표준화된 간호진단(NANDA), 결과(NOC), 중재(NIC)의 연계」, 최순희 외 공저, 현문사 (2004)
「간호중재」, 김남초, 김희정, 문주령, 송민선, 양경미, 정승희, 정유진 정인숙 공저, 현문사 (2005)
「성인간호학(상), (하)」, Lewis, Heitkemper, Dirksen, O'Brien, Bucher 공저, 현문사 (2009)
「건강사정 6th Edition」, Carolyn Jarvis 저, 정담미디어 (2012)
「기본간호학 Ⅰ, Ⅱ」, 양선희, 원종순 외 공저, 현문사 (2013)
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