[간호윤리A+] 간호사고 보고서(수혈)

소개글

간호윤리학을 배울 때 간호사고에 대해 조사하였습니다.
수혈 사고를 주제로 정했으며 사건개요, 법의 판결 내용, 위법사항 분석, 간호윤리(윤리원칙, 윤리강령, 윤리이론), 간호사고 예방을 위한 개인적&조직적 예방방안을 조사하였습니다.

목차

1. 간호사고의 사건개요 소개

2. 법의 판결내용 소개

3. 위법사항의 분석
1) 법적 의무 위반사항 분석
2) 판결의 타당성 분석

4. 위법사항과 간호윤리
1) 위법사항과 윤리원칙
2) 위법사항과 윤리강령
3) 위법사항과 윤리이론

5. 간호사고 예방을 위한 개인적·조직적 방안
1) 분석사례와 관련된 개인적 예방방안 제시
2) 분석사례와 관련된 조직적 예방방안 제시

6. 결론 및 제언

7. 팀 프로젝트 경험에 대한 개인적 소감

8. 참고문헌

본문내용

Ⅰ 간호사고의 사건개요
-피해자는 경상대학교 병원에서 간경화, 식도정맥류 출혈 등으로 주치의로부터 치료를 받는 자
① 1996년 5월 25일, 인턴1은 주치의의 처방에 따라 신성 냉동혈장 3봉지와 농축적혈구 1봉지를 수령하여, 12시 40분경 첫 번째 신선 냉동혈장 1봉지를 피해자에게 수혈함
② 같은 날 13:00경 같은 병원 지하 구내식당에서 인턴1은 인턴2에게 피해자에 대한 나머지 혈액 3봉지의 수혈을 인계함
③ 인턴2는 같은 날 13:40경 피해자에게 두 번째 혈액봉지를 직접 교체한 후, 간호사에게 다음 혈액봉지를 교체하는 것을 맡김
④ 14:05경 인턴2는 다른 환자에게 수혈할 농축적혈구 1봉지를 수령해 해당 환자에게 수혈하려고 하였으나, 환자가 화장실에서 관장 등의 시술을 받고 있어 그 혈액봉지를 피해자의 나머지 혈액봉지 2개와 구분하지 않고 간호처치대 위에 함께 놓아둠. 혈액 봉지에 환자의 성명, 혈액형 등이 기재되어 있어 간호사가 오인하지 아니할 것으로만 생각한 나머지 별다른 주의를 하지 않은 채, 회진에 대비하여 환자들의 X선 필름을 찾으러 X선실에 다녀온 후 환자들을 소독함
⑤ 간호사는 같은 날 14:30경 자신이 교체해 준 세 번째 혈액봉지의 수혈이 다 끝나갈 무렵 피해자가 혈변을 보고 혈압이 떨어지는 증세를 보이자 앞방에 있던 주치의에게 상태를 보고하였지만, 수혈을 계속하라는 지시를 받음

참고 자료

대법원 1998. 2. 27. 선고 97도2812 판결 [업무상과실치사]
김인경 외 28인, 『간호관리학』, 퍼시픽 북, 2017, pp.477-482
질병관리본부 혈액안전감시과(2013), 「수혈요법 실시 및 혈액제제 사용」, 『수혈가이드라인(제2차)』, p.6,7,
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강문설, 「안전한 수혈을 지원하는 모바일 헬스케어시스템의 설계 및 구현」, 『한국정보통신학회논문지』, 19호, 한국정보통신학회, 2015년, p.1849