소개글
신경외과중환자실 NSICU A+받은 케이스 스터디입니다.
glioblastoma 뇌종양 진단받고 개두술 시행한 환자입니다.
대상사 사정 부분 보시면 현병력, 과거력, 초기진단명, 진단명, 앞으로의 계획이 매우 자세하게 작성되어 있어 아무것도 모르고 보셔도 어떤 환자인지 파악 가능하실 겁니다.
또한, 대상자가 시행한 수술도 자세히 기록되어있습니다.
간호기록지도 시간별로 기재해놓았습니다.
그 이외에 신경외과중환자실에서 중요한 GCS Pupil light, Limb movement 기재해놓았고
대상자가 가지고 있는 장비와 vital sign, 투약기록지 까지 있습니다.
간호진단은 7개 작성하였고 간호과정은 우선순위 2번까지 작성했습니다.
#1. 두 개내압상승과 관련된 비효과적 뇌조직의 관류
간호계획은 11번까지 있고 각 항목마다 근거 적어놓았습니다.
#2. 객담배출 능력저하와 관련된 비효율적 기도청결
간호수행은 13번까지 있고 대부분 근거 적어놓았습니다.
저희는 자가학습지도 별도로 있어 같이 첨부했습니다.
1. 입원 환자의 진단명, 정의, 증상, 원인 및 간호문제
환자 3명으로 함. Malignant neoplasm of brain, glioblastoma, ICH(Intracerebral hemorrhage),basal ganglia, Cerebral infarction due to thrombosis of carotid artery 인 환자입니다.
2. 사례 환자의 검사 결과 분석
CBC, Diff count, ABGA, Urine Analysis, 일반화학검사, 전해질검사, Chest AP, Portable EEG, CT 결과 적어놓았습니다.
3. 약물학습
7개 정도 있습니다.
매우 자세하게 작성되어 있으니 날짜만 바꾸셔도 상관 없을 듯 합니다.
많은 도움 되었으면 좋겠습니다. ^^
목차
1. 대상자 사정
1) 입원기록
2) 수술기록
3) 간호기록
4) 임상관찰기록
5) Vital 사정
6) 투약기록지(3일치)
2. 간호진단
3.자가학습지
1) 입원환자의 진단명, 정의, 증상, 원인 및 간호문제
2) 사례 환자의 검사 결과 분석
3) 약물학습
본문내용
대상자: 42/F
진료일 : 2018/11/17
주호소: 머리가 아파요
현병력
- R/O brain tumor
- 상기 42세 여환 6개월 전부터 headache, general weakness, dizziness, N/V증상으로 10/26, 본원에서 brain CT, MRI 촬영하셨던 분으로 glioblastoma 진단받고 아산 병원, 서울대병원에서도 재검사 했으나 종양이 너무 많이 퍼져 수술은 못하고 11/16부터 CCRTx권유받아 본원에서 OP하고 싶어 admission.
- 2018/11/21 , 개두술 및 종양제거술 시행받음
- 2018/12/10-2019/1/27 CCRTx, 60Gy 130Fx.
- 2019/2/24 1차 temodal 진행됨.
- CCRT종료 후 1주일 후 nasal CSF leakage 소견보였고, 이에대하여 L/P drain에도 증상 호전없어 2019/2/12 ENT flap op 시행하였으나 수두증 심해지며 의식저하됨.
- 2019/2/13 Lt. side EVD. 2019/3/7 Rt. Side EVD 시행 후 보존적 치료중임.
- #both F, glioblastoma, NOS, WHO grade Ⅳ(2018.10)
과거력
- hypopituitarism(뇌하수체 기능저하증)
- 2001년 본원 Dx(+), PO-m 비인두암(23년전)
- 비염수술 22년 전
- Fracture of T11 and T12 2013년 Dx(+)
초기진단명
- Malignant neoplasm of brain, glioblastoma
- Other and unspecified convulsions
계획
- EVD drain & anti irrigation
- ICP control
- Brain MRI f/u
참고 자료
없음
MS 워드 
