중환자실 간호과정
- 최초 등록일
- 2019.12.11
- 최종 저작일
- 2015.12
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소개글
"중환자실 간호과정"에 대한 내용입니다.
목차
1. 총괄적 소견
2. 진단검사
3. 약물
4. 간호과정
본문내용
2015년 10월 7일 76세 여자 김XX님은 한 달 전부터 복용하던 고혈압 약물을 중단했으며, 당해 9월 타병원에서 고관절 부분 치환술을 받고 보존적인 치료를 받던 도중 mental이 Stupor로 떨어져 본원의 응급실을 통해 intubation을 실시한 후 3L/min O2를 적용하여 외과계중환자실로 입원 하였다.
대상자는 입원 당시 의식이 저하되어 혼미(stupor)한 상태였으며, GCS(Glasgow Coma Scale) 사정 결과 1-T-2(4점 : Eye opening-verbal response-motor response)로 나타났다. 동공은 pupil 3/3 (-/-)로 reflex가 없었다. 근육 강도 사정 결과 Rt arm 1~2점, leg 1점, Lt arm 1~2점, leg 1점으로 능동적 움직임이 거의 없는 상태였다. V/S은 140/90mmHg, 36.4℃, 107/분, 22회/분, SpO2 100%로 상승된 혈압을 보였다. 20시경 의식 재사정 결과 여전히 혼미(stupor) 상태였고, GCS 사정 결과 1-T-5(7점)로 나타났다. 동공사정은 pupil 3/3 (+/-)로 Rt. pupil reflex가 관찰되었다. 영상검사 실시결과 Chest X-ray상 Pulmonary edema 소견이 보였고, CT·MRI 결과 Wernicke’s Encephalopathy와 vertebral artery(추골동맥), middle cerebral artery(중대뇌동맥), posterior cerebral artery(후대뇌동맥)에 발생한 Ischemic brain stem infarction이 발견되었다. 대상자 신체사정 시 피부는 붉고 거칠면서 각질이 벗겨지는 상태로 +1(누른 흔적이 보이기만 하는 정도)의 부종과 Sacrum에서는 Rt 5x5x2, Lt 3x3x2 크기의 욕창이 발견되어, 사정결과 DTI (Deep tissue injury)단계에 Braden Scale 6점으로 나타났다. 또한 대상자는 변실금이 있었고 항문을 비롯한 주변 피부의 손상이 보여 GS consult를 통해 anal fistula를 확진 받았다.
참고 자료
없음