간호과정(침습적 처치와 관련된 감염위험성)
- 최초 등록일
- 2019.12.09
- 최종 저작일
- 2019.10
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목차
1. Assessment
2. Nursing Diagnosis
3. Expected Outcome
4. Nursing Intervention
5. Evaluation
본문내용
Assessment
Subjective Data
“아이고 더워”
“땀이 계속 나”
“이불 열지 마, 추워”
Objective Data
- 이마에 물수건을 올려두는 모습을 관찰함(11/23 14:00~18:00)
- BT (11/23 측정결과)
17:00 36.8
18:00 37.0
19:00 40.4
20:00 38.2
21:00 37.0
- WBC 상승 : 12.54 x 103/μl ▲
- CRP 상승 : 4.43
- Procalcitonin 상승 : 0.45ng/ml
- 식은 땀을 흘리는 것을 관찰함
- Lt Arm IV line에 피부 발진(2x2)을 관찰함
Nursing Diagnosis
침습적 처치와 관련된 감염위험성
Expected Outcome
<장기목표>
1. 대상자는 퇴원 시까지 감염위험성이 사라진다.
<단기목표>
1. 대상자는 2일 이내 체온이 정상범위(36.5~37.0℃)를 유지한다.
2. 대상자는 3일 이내 발한이 사라진다.
3. 대상자는 1주일 이내 IV 부위 발진이 완화된다.
4. 대상자는 1주일 이내 염증수치(WBC, CRP, Procalcitonin)가 정상범위를 유지한다.
Nursing Intervention
Nursing Plan
1. 매 1시간마다 체온을 사정한다.
2. 매일 Lab 검사를 실시하여 수치 결과를 확인한다.
3. 매 4시간마다 IV 부위 피부발진 상태를 확인한다.
4. 침습적 처치(기도 흡인, 도뇨관 삽입, 정맥주사, 상처간호) 시 무균술을 적용한다.
5. 처방된 항생제를 투여하고, 부작용에 대해 교육한다.
6. 감염 증상에 대해 교육한다.
7. IV 부위에 손대지 말 것을 교육한다.
Rationale
- 매 시간 체온 측정을 통해 몸의 대사기능이 원활이 이뤄지는지 확인할 수 있다.
- 체온이 높다는 것은 감염의 지표가 될 수 있다.
- 체온은 구강, 직장, 액와, 고막을 통해 측정 가능하며 연령, 호르몬, 일중리듬, 스트레스 등에 의해 변할 수 있다.
참고 자료
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