시나리오 및 간호과정(감각계)
- 최초 등록일
- 2019.11.13
- 최종 저작일
- 2019.08
- 6페이지/
한컴오피스
- 가격 2,000원
![할인쿠폰받기](/images/v4/document/ico_det_coupon.gif)
목차
I. 감각계 문제를 포함한 시나리오
II. 간호진단 ①
III. 간호진단 ②
본문내용
I. 감각계 문제를 포함한 시나리오
60세 여성인 김씨는 Chest pain, dyspnea 있었으며 2~3일 전부터 sternum area가 쑤시는 듯한 통증이 더 심해져서 입원하였다. 김씨는 “어지럽고 힘이 없어”, “가슴이 너무 답답해”라고 현재의 증상에 대해 호소하였고 활력징후는 BP-110/70, BT-36.8 ̊C, RR-27, HR-120으로 측정되었다. 또한, “어지러워서 앉아있을 수가 없어”, “머리가 빙빙 돌고 속이 메쓰꺼워”라며 경미한 두통과 어지럼증, 오른쪽 귀 통증을 호소하였다. 혼자서 걸어 다닐 수가 없어서 보호자가 항상 옆에 상주하는 모습이 관찰되었다. 김씨는 가슴 답답함과 어지러움에 대해 계속 호소하였고, 현재 지남력 있으며 본인의 병에 대해 잘 인식하고 있다.
간호진단
1 심박출량 감소
심근수축력 변화
2 신체손상 위험성
어지러움
사정
주관적 자료
“어지럽고 힘이 없어”
“가슴이 너무 답답해”
객관적 자료
- 대상자의 사지 피부가 약간 창백하고 차가움
- V/S : 100/70 - 36.8 ̊C - 27 - 120
- 심전도 검사 결과 Artrial fibrillation와 rapid ventriculal response 확인됨
간호목표
● 장기 목표 : 대상자는 10일 이내에 심박출량 감소의 징후가 없을 것이다.
● 단기 목표 : 대상자는 3일 이내에 활력징후가 정상범위로 유지할 것이다.
간호진단
심근수축력 변화와 관련된 심박출량 감소
계획 및 수행
대상자의 활력징후를 측정한다.
대상자의 활력징후를 매일 매일 2시간마다, 대상자가 안정되면 4시간마다 측정하였다.
(V/S : 110/70 - 36.8 ̊C - 27 - 120)
활력징후는 신체의기능상의 변화를 반영하는 기본지표이다.
심부전의 증상과 징후를 사정한다.
4시간마다 증상과 징후를 사정하였다.
심박출량 감소와 증상을 조기에 발견하기 위함이다.
참고 자료
김금자 외(2012년), NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사
송경애 외(2015), 최신 기본간호학(하), 수문사
송경애 외(2015), 기본간호중재와 술기, 수문사
황옥남 외(2018) ,성인간호학 제7판, 현문사
NANDA-1 간호진단별 구성요소 (2015 ~ 2017)