연세대학교 RN-BSN 환자 안전 학습활동 4 (4.1, 4.2, 4.3, 4.4)

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연세대학교 RN-BSN_환자 안전_학습활동 4 (4.1, 4.2, 4.3, 4.4)

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본인이 근무하였던 혈액종양내과 병동에서는 항암제 투약 업무가 많이 이루어지고 있고 처방과 다른 용량 투여, 투약 시간 오류, 다른 환자 항암제 투여 등의 사고가 매년 1회 이상 발생하였으므로 발생가능성은 ‘거의 확실’로 5점으로 체크 할 수 있다. 또한 항암제 투약 관련 환자 안전사고는 환자의 치명적 손실 또는 사망까지 이어 질 수 있으므로 ‘중대’하여 4점으로 점수를 매길 수 있다. 따라서 해당 병동의 항암제 투약 위험도는 위험 평가 매트릭스에 따라서 20점으로 ‘최고 높음’에 해당되어 우선순위가 높은 위험요인으로 원인을 파악하여 개선활동을 시행해야 한다.
위험요인의 개선활동으로 첫째, 직원 관련 개선활동이 있다. 사고 직후에 투약을 사고를 일으키게 된 간호사에게 사고에 대한 보고를 하도록 하여 위험 요인을 정확히 분석하고 같은 사고가 다시 일어나지 않도록 방지해야 한다. 의료사고는 개인에게 문제가 있을 수 있지만 대부분 시스템적 문제가 많아 개인을 비난하지 않는 범위 내에서 권위 있는 수간호사가 사고를 일으킨 간호사에게 주의를 주도록 한다.

참고 자료

대한환자안전학회(2016). 환자안전 개념과 적용. 서울: 박영사
연세대학교 간호대학(2017). RN-BSN 자율학습 모듈: 환자안전. 서울: 연세대학교