열린 두 개내 상처가 없는 외상성 경막하 출혈(Subdural hemorrhage) , 폐렴,과도한 객담 축적과 관련된 비효율적 호흡 양상, 복합적 요인과 관련된 피부손상,간호과정2개

목차

1.사정자료
2.진단검사
3.간호과정적용

본문내용

입원 동기
3/28 dypnea, fever, cough있어 ER 통해 와 검사 중 뒤로 넘어져 다쳤는데, 검사 결과 SDH, Pneumonia 소견 있어 adm.

past history
- 결혼력 : 기혼(F/80)
- 직업 : 공사장 현장에서 근무하였으나 현재 무직.
- HTN(+): 정확한 연도 모름
- OP(+) :2015.10 영천영대병원 탈장수술
- 2016.01 어지러움 증상으로 잠시 adm.

신체검진 결과
-두경부: 왼쪽 머리 상처로 박트로반 연고 바른 후 중
Nasal area abrasion(상처 부위 빨간색)
왼쪽 눈 ecchymosis(+)
Nasal O2 3L/min inhalation keep.
건조하고 주름이 많다
입을 벌리며 호흡(쌕쌕거리며 호흡)

-흉부: 술통형 가슴으로 호흡 시 전후직경과 좌우직경이 비슷하게 팽창됨.
청진 시 wheezing(+)

-복부: 복부를 위아래로 움직이며 호흡 중.

-사지: 전반적으로 피부가 갈색이며 건조하다.(특히 종아리)
왼쪽 팔 IV line keep.
등쪽 발진으로 메디폼 부착중
기저귀 착용중.
몸에 힘이 없어 혼자 포지션을 바꾸는 것에 어려움이 있어 주변의 도움이 필요
양 팔에 억제대

사정내용추가
-1점 완전히 제한됨(의식수준저하 통증자극에 반응없음)
-2점 매우 제한됨(통증자극에만 반응함)
-3점 약간 제한됨(불편감에 대한 언어표현 가능, 항상은 하지못함) √
-4점 장애없음(감각결손이 전혀 없으므로 언어표현 함)

참고 자료

성인간호학 상권, 하권(2014.02)/ 조경숙 김희경 박순욕 배영숙 황옥남 권보은 서순림 안경주 유양숙 은영 저자/ 현문사
약학정보원
네이버 지식백과
기본간호 중재와 술기 개정판(2014.02)/송경애 박형숙 홍영혜 이강이 정승교 조복희 외6/ 수문사