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[기본간호학] 투약오류 보고서

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최초 등록일
2019.09.07
최종 저작일
2019.03
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목차

Ⅰ. 서론
1. 보고서의 목적
2. 용어 정의

Ⅱ. 본론
1. 투약오류 현황
2. 투약오류의 유형
3. 투약오류 사례
4. 투약오류 원인과 예방법

Ⅲ. 결론

본문내용

1. 보고서의 목적
환자안전(patient safety)은 의료서비스를 제공함에 있어 공통적으로 가져야할 제일의 원칙이며, 병원 내에서 이루어지는 모든 과정에서 먼저 고려되어져야 할 부분으로 인식하고 있다. 그 중 투약오류 예방은 의료의 질과 환자안전에 직결되는 문제로서 의료계의 주요 관심사로 떠오르고 있다.
투약은 간호업무의 중요한 부분이며 간호수행의 가장 높은 위험 영역 중 하나이다. 또한 투약은 간호사의 업무영역 중 가장 수행빈도가 높고, 간호활동 시간의 40%가 소요되는 업무이다. 의사는 처방을 하고, 약사는 조제를 하고, 간호사는 최종적으로 투약을 하는 최종적인 책임을 가지게 된다. 투약간호의 수행은 약물 준비, 확인, 투여, 약물에 대한 지식, 투약효과의 모니터링, 부작용의 보고, 약물에 대한 환자 교육 등을 포함한다. 그럼에도 불구하고 투약오류 사고는 가장 흔하게 발생하는 의료사고 중 하나이고 환자의 생명에 치명적인 결과를 가져올 수 있기에 매우 중요한 부분이다. 이에 본 보고서는 투약오류에 대한 사례를 살펴본 뒤 원인을 분석하고 그 해결방안을 모색함으로써 투약오류에 대한 경각심을 일깨우기 위한 기초자료를 만들고자 한다.

2. 용어 정의
1) 투약의 정의
투약은 ‘병에 알맞은 약제를 지어준다’의 의미이고, ‘오류는 그릇되어 이치에 어긋남’의 사전적 의미로 환자의 진단, 치료, 질병예방을 위해 간호가가 직접 환자에게 제공하는 치료적인 간호로서 투약업무와 관련된 부적절한 결과를 초래 하거나, 초래할 가능성이 있는 경우라고 말할 수 있다. 투약오류는 치료를 위해 계획된 행동이 원했던 결과로 이어지지 못하거나, 목적을 이루는데 잘못된 계획이 이용된 경우를 말한다.

2) 투약오류의 정의
미국투약오류보고 및 예방협의회(NCC MERP)에 의하여 정의된 투약오류는 다음과 같다. “투약오류는 의료진, 환자, 또는 소비자에 의해 관리되는 동안 부적절한 약물사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건이다.

참고 자료

김종임 외, EBN 기본간호학 I, 수문사, 2018.
김명수, 김현희, “투약오류예방 시스템 구축에 따른 환자안전문화와 환자안전행위계획”. 성인간호학회지, 2015.
배형기, “간호사의 환자안전문화인식과 투약근접오류 경험의 관계= Relationship of Nurse's Patient Safety Culture Perception with Experience of Medication Near Miss”, 석사학위논문, 가천대학교 대학원, 2019.
백영심, “투약오류 유형분석 및 간호사의 투약오류 경험”, 석사학위논문, 삼육대학교 보건복지대학원, 2015.
서상순, “간호사의 투약오류 보고 및 장애요인= Medication Error Reporting of Nurses and Perceived Barriers to Reporting”, 석사학위논문, 성균관대학교 임상간호대학원, 2014.
이경자, “투약오류 예방을 위한 투약업무 개선”, 한국의료QA학회, 2008
이순영, “간호사의 투약오류 분석 및 개선방안”, 석사학위논문, 을지대학교 임상간호대학원, 2008.
이순영, 김은경, “간호사의 투약오류에 대한 인식과 경험”, 한국자료분석학회, 2012.
이은경, “투약 프로그램이 투약간호, 투약오류 투약지식에 미치는 효과”, 석사학위논문, 가천대학교 ,2006.
정준, 서영준, 남은우, “병원간호사의 환자안전관리 영향요인 연구”, 병원경영학회지, 2006
조원순, “임상에서의 투약오류원인과 관련 의약품 분석 –AJN에 기고된 Medication Error 기사의 73사례를 중심으로-”, 한국보건간호학회지, 2002.
안정제‘ 투약하랬더니 실수로 ’안락사‘ 주사제 투약해 환자 죽게 만든 간호사, <인사이트>, 2018년 12월 2일, https://www.insight.co.kr/news/195246
2018년 8월 13일,
A환자 수술을 B환자에게?...의료기관 ‘환자 바뀜’ 주의보, <쿠키뉴스>, 2019년 3월 1일, http://m.kukinews.com/m/m_article.html?no=637071
https://news.naver.com/main/read.nhn?mode=LSD&mid=sec&sid1=102&oid=088&aid=0000548664
백혈병 치료받던 6세 재윤이 의료사고 사망 의혹…경찰 부실수사 논란, <네이버>,
항암제 투약오류 사고로 환자안전법까지 제정됐지만…그 병원은 변한게 없다, <라포르시안>, 2017년 1월 23일, http://www.rapportian.com/news/articleView.html?idxno=101616
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