목차
1. 일반적 배경 (General information)
2. 건강력 (Health history)
1) 주호소 (Chief complaints)
2) 현병력 (Present illness)
3) 과거력 (Past history)
4) 가족력 (Family history)
3. 간호력(Nursing history)
1) 건강지각-건강관리 양상(Health perception-health management pattern)
2) 영양-대사 양상(Nutritional-metabolic pattern)
3) 배설 양상(Elimination pattern)
4) 활동-운동 양상(Activity-exercise pattern)
5) 수면-휴식 양상(Sleep-rest pattern)
6) 인지-지각 양상(Cognitive-perceptual pattern)
7) 자아인식-자아개념 양상(Self perception-self concept pattern)
8) 역할-관계 양상(Role-relationship pattern)
9) 성-생식기능 양상(Sexuality-reproductive pattern)
10) 대응-스트레스 내성 양상(Coping-stress tolerance pattern)
11) 가치-신념 양상(Value-belief pattern)
4. 신체검진 (Physical examination)
1) 신장, 체중, 활력징후
2) 전반적인 상태: 양호
3) 신경계
4) 위장관계
5) 호흡기계
6) 심․맥관계
7) 신․비뇨기계
8) 생식기계
9) 근․골격계
10) 피부
5. 진단 검사
1) 혈액 검사
2)소변검사
3) 검사
6. 약물
7. 수술방법 및 과정의 서술 (해당 환자에 한함)
8. 간호과정
1) 간호사정
2) 간호과정
9. 참고문헌
본문내용
3) 배설 양상(Elimination pattern)
① 평소 배뇨습관(횟수, 색깔, 냄새, 양 등):횟수 1일에 1~2번
② 배뇨 변화/장애(핍뇨, 다뇨, 배뇨곤란, 요정체, 야뇨, 혈뇨, 긴박뇨, 작열감, 방광 팽만 등): 알 수 없음
③ 요실금{유무, 시간(낮, 밤), 빈도, 악화요인, 완화요인 등} : 알 수 없음
④ 배뇨 보조요법 및 기구(간헐적 도뇨, 유치도뇨, 방광루 등):자가배뇨가능
⑤ 평소 배변 습관(횟수, 시간, 색깔, 형태, 양 등):배변횟수는 1/2회이며, 색깔은 dark brown(짙은갈색)이며, 형태는 정상이다.
⑥ 배변 변화/장애(변비, 설사, 묽은 변, 지방변, 혈변, 잠혈 등):정상
⑤ 배변 보조요법 및 기구(회장루, 결장루, 관장, 하제, 완화제, 좌약, 등):없음
⑥ 회음부 피부상태(소양증, 부종, 발적, 표피박리, 항문열상, 치루, 치질 등):양호
4) 활동-운동 양상(Activity-exercise pattern)
① 활동과 규칙적 운동(직업, 여가활동의 종류와 빈도, 운동의 종류와 빈도 등):제한적
② ADL/일상활동(옷입기, 세면 및 몸치장, 구강청결, 세발, 목욕, 대소변 보기, 침상변 기 사용 등):어느정도 도움이 필요 (제한적), 옷입기, 목욕, 구강청결, 세면 및 몸 치장등 오른쪽 팔의 사용이 제한적
③ 활동의 제한/기동성 장애(도움 필요, 자세, 균형, 계단 오르기, 가사활동 장애, 가 정관리 장애, 쇼핑 장애, 호흡곤란이나 피로, 심계항진 등):
능동적 ROM 제한
④ 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족 등):Abduction brace
5) 수면-휴식 양상(Sleep-rest pattern)
① 평소의 수면 형태(취침시각, 총 수면시간, 낮잠 유무 및 시간, 숙면 여부 등):정상 적인 수면 패턴 유지
참고 자료
김금순 외.(2012).『성인간호학 Ⅰ』. 수문사
김금순 외.(2012).『성인간호학 Ⅱ』. 수문사
임상정형외과학 개론/ 현문사/ 저자. 박정태, 박윤기
정형외과학 제 6판. 대한정형외과학회. 서울최신의학사.2006