급성신부전 간호과정 보고서

목차

Ⅰ. 간호사정 도구
1. 건강문제와 관련된 정보수집
2. 투약 기록지
3. 검사결과 기록지

Ⅱ. 문헌고찰 기록지

Ⅲ. 자료분석 기록지

Ⅳ. 간호계획 기록양식

본문내용

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력(Present illness)
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황
CKD stage 5로 본원 f/u 중 5월경부터 원인을 알 수 없는 fever, leukocytosis로 local에서 carbapenem 복용
② 병원 도착 시 주요 증상
간헐적으로 generalized myoclonus, fever 보임
하지 petechia 주호소로 응급실에 눕는 차로 입원
③ 병원 도착 후부터 현재까지의 경과
CKD stage 5, DM (+), HTN (+), r/o) Lymphoma, r/o) Vasculitis
r/o) Lymphoma : multiple axillary LN enlargement
Hyperkalemia
통증으로 인한 steroid/NSAID, carbapenem 장기복용 한 것을 고려할 때, drug side effect일 수 있음
④ 현시점에서의 주 호소(Chief complaint, CC) - PQRSTU, OLDCARTS
전신 통증
P (유발요인) : 지속적 통증
Q (양상) : 쑤시는 듯한 통증
R (위치) : 전신
S (강도) : NRS 3/10
T (시간) : 지속되는 통증

<중 략>

간호진단 : 질병과정과 관련된 비효율적 신장 관류의 위험
간호목적 : 대상자는 입원기간 동안 Target I/O를 유지한다

간호목표
1. 대상자는 입원기간동안 일 500ml 이상의 소변량을 유지한다.
2. 대상자는 입원기간동안 Target GFR을 유지한다.

간호지시
<비약물적 중재>
- 활력징후를 매 4시간마다 측정한다.
- 매일 I/O를 사정한다.
- 매일 아침 식전에 체중을 확인한다.
- 정규 CBC 결과 수치에서 GFR과 BUN, Cr 수치를 주의 깊게 관찰한다.

<약물적 중재>
- 처방된 약물 (항고혈압제, 이뇨제, 배변완화제, 적혈구형성인자 등)을 5rights에 맞게 대상자에게 투여한다.

참고 자료

없음