성인간호학케이스 신경계 뇌졸중 심방세동 간호진단 고체온 언어소통장애

소개글

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목차

1. 문헌고찰

2. 간호사정

3. PBL

4. 간호과정
A. 자료분석
B. 간호진단
C. 간호계획 기록지
D. 간호수행 기록지
E. 간호평가

5. 참고문헌

6. 검사보고서

7. 약물보고서

본문내용

3. PBL

ㅇ○○님은 73세 여환으로 환자 2013년 10월 Rt. thalamic infarction, Atrial Fibrillation으로 본원 F/U 중이였다. 진단 받은 후에 큰 장애없이 일상생활을 잘 수행해 나오다 2015년 4월 6일 오후 3시30분 경 환자 의자에서 쓰러진 뒤 말 못하고 팔다리 힘 못쓰는 증상 보여 내원하였다. Brain CT 상 결과 Left thalamus에 chronic small infarction이 있어 Multiterritorial Infarction을 진단 받았다.
대상자는 신장 155cm, 체중 54kg로 BMI 22.48 정상범위에 속한다. 혈액형은 Rh+ O형이다. 대상자의 과거력으로는 3년전 고혈압을 진단받고, 2013년 10월 Cerebral infartion, atrial fibrillation진단받아 본원 F/U 중이고, 현재 기타 순환계용약인 concor 2.5mgtab, Albis tab Nicetile 5mg tab 강심제인 digosin 0.25mg tab, 동맥경화용제인 crester 5mg tab, 혈액응고저지제인 xarelto 15mg을 을 자가 복용 중이었다.
대상자의 교육 상태는 무학이며, 종교는 불교이며, 자녀는 아들 1명, 딸2명으로 구성되어져 있고 가족력은 없다. 흡연력, 음주력 또한 없다. 최근 체중변화는 없었으며 평소 수면시간은 6~7시간 정도이고 수면장애는 없다. 평소 배변 양상은 1일에 1회로 규칙적이며, 색은 누런색이고 배변 시 통증이나 불편감이 없다. 배뇨 양상은 spont voiding으로 하루4~5회이고, 배뇨 시 불편감이 없다. 영양상태는 보통이며, 선호하는 음식은 딱히 없어 다 잘드신다고 하였으며, 균형잡힌 식사를 하였다. 치아 상태는 양호하며 낙상경험은 없고 보조기구는 사용하지 않는다. 규칙적으로 하는 운동은 없다.

참고 자료

성인간호학 Ⅱ. 2012. 수문사. 김금순, 김영숙, 최경옥, 현경선 외
NANDA 간호진단과 중재 가이드. 2006. 현문사. 김강미자, 김금자, 차영남 외 공저
간호과정과 비판적 사고. 2010. 현문사. 원종순 외 2인
간호과정의 이론과 적용. 2008. 수문사. 성미혜 외 3인