[A+]정신간호 실습 case study - 간호진단 6개, 간호과정 2개

목차

1. 사정자료(간호력)
2. 간호문제 목록 작성
3. 간호진단
4. 매일의 실제적이고 세부적인 계획과 수행 및 평가
5. 간호기록의 실제

출처

본문내용

<질병과 관련된 정보>
⦁의학적 진단
- 상세불명의 조현병, 상세불명의 우울에피소드

⦁입원당시 주 호소 및 주 증상
- depressive disorder, SPR
- 제가 주거시설에 갔는데요, 거기 이용하려면 주간에는 교육을 받아야 된다고 해서 왔어요.

⦁현 질병의 유래
- 주거시설 이용 목적과 퇴원 후 SPR(환청, 환시, 망상), depressive disorder 재활을 위해 낮 병원 등록함.

⦁과거병력
- 30대쯤 처음 AH 있어 에서 외래진료
- 2016년 일하는 도중 쓰러져 에서 6개월 입원치료

<중 략>

<정신상태사정 Mental Status Examination>
⦁G/A(General appearance)
-Attitude : 작은 키에 비만인 체격. 이야기 하는 도중 중간 중간 집중하지 못하고 거의 단답으로 대답함.
위생상태 양호함.
-Behavior : 활동적으로 돌아다니며 다른 회원들과 어울림. 손가락을 계속 구부렸다 폈다 반복하는 행동 보임.
-Speech : 목소리가 크고 적당한 속도로 이야기함.

⦁사고(thought)장애 : 과거-피해망상(+) 누군가 자기를 감시하고 있으며 도청하고 있다.
현재-과대망상, 조정망상(+) 나는 특별한 능력이나 지식을 소유한 사람이다.
누군가 내 생각과 행동을 조정한다.

⦁지각(perception)장애 : 과거-환청(+) 맨 처음 들린 환청은 집에 있는데 누가 나가라고 했다.
사람들끼리 이야기하는 환청이 들린다.
무당 굿 하는 소리가 들렸다.
현재-환청, 환시(+) 징소리가 들림
몇 달 전 하얀 소복을 입은 여자가 목을 조르려고 함

⦁정서(affect)장애 – 감정의 종류 : 우울(+) 남편이랑 이혼하고 계속 우울하다. 어제 밤에도 울었다.
감정의 기복 : 약간 있음
감정의 적절성 : 적절함

⦁지남력(orientation)의 장애 : (-)

참고 자료

간호과정의 이론과 적용, 수문사, 성미혜·홍영혜·정향미·김영희 공저
정신간호총론, 수문사, 임숙빈 외 공저