성인간호학 간호과정

목차

1. 우선순위 세우기
2. 간호진단

본문내용

1) 기도 내 부종과 관련된 비효율적 기도 청결
2) 관류와 환기의 불균형과 관련된 가스 교환 장애
3) 침습적 처치와 관련된 감염 위험성

-우선순위 세우기

기준(점수)
1. 문제의 심각도
긴급(2), 관심요함(1), 문제아님(0)
2. Maslow 욕구단계 이론
생리적 욕구(5) 안전의 욕구(4)
사랑과 소속의 욕구(3) 존중의 욕구(2) 자아실현 욕구(1)
3. 대상자 요구도
높음(2), 중간(1), 관심 없음(0)
4. 현존 건강문제의 특성
건강결핍(3), 건강위협(2), 미래의 위기(1)
5. 문제의 해결 가능성
완화가능(2) 부분적으로 완화가능(1) 완화 불가능(0)

-간호진단
간호진단 우선순위 #1
주관적 자료
없음
객관적 자료
1. Confusion이 있는 환자로 부동 상태임.
2. 자발적인 기침과 객담을 배출하지 못함
3. 호흡할 때마다 객담이 고여 걸리는 “그렁그렁”, “크어억”하는 소리가 들림.
4. 3/21 객담 양이 많고 BT가 상승하는 경향을 보여 배양검사 시행함
5. 호흡기계 사정 결과
6. 3/22 응급상황
extubation 시행 후 high flow nasal cannula 적용하였으나 기도 부종으로 객담 배출 못 하여 reintubation 시행
→ SpO2: 92%, RR: 36회/분
호흡음: 심한 wheezing, stridor
호흡양상: shallow, labored, 부속근 사용
→ reintubation 시행

참고 자료

Handbook of nursing Diagnosis, Carpenito-Moyet, 2013
성인간호학, 수문사, 김금순 외
기본간호학 상&하, 수문사, 강현숙 외 35인, 2014
임상간호 매뉴얼, 수문사
최신 임상간호 메뉴얼/ 2003/ 임광옥 외/현문사