Case Study 폐렴, COPD

목차

1. 간호사정
(1) 개인력
(2) 건강력 – 현병력, 과거력, 가족력.
(3) 간호력 - 개인건강사정도구(Gordon의 기능적 건강패턴 이용)
(4) 신체검진 – 각 기관별 문진
(5) 초점사정 – 낙상위험도평가도구, 욕창위험도평가도구
(6) 진단을 위한 검사 소견 – chest CT, Lab test, V/S checklist, I/O Checklist.
(7) 내과적 치료 및 경과 – 경과기록지, Chest X-ray. 약물투약기록표 및 약물소개

2. 간호진단- Maslow의 인간욕구단계에 따른 우선순위 결정

3. 간호계획 / 수행 / 평가

본문내용

1. 간호사정

(1) 개인력

환자이름: 위태O 병실: 8863 나이: 83 성별: F

주소: 광주광역시 서구 화정 2동 *** 보험: 국민건강보험공단

결혼상황: 기혼 직업: 농부 종교: 무교 학력: 고졸

진단명: 1) ESRD on HD 2) r/o uremic CMP(심근병증) 3) r/o NSTEMI(심혈관조영술 시행) 4) HTN(고혈 압)

입원일: 2016. 05. 09. 면담일: 2016. 0. 25. 정보제공자: 아들

(2) 건강력

1) 현병력

① 주호소(chief complaints): 최근 간헐적 confusion m/s 및 URI Sx 있었고, dyspnea aggravation되어 local(장흥우리병원) 거쳐 본원 ER 통해 입원

② 이 증상의 발현과 질병의 진행과정: 17년동안 HTN(고혈압)이 있으셨고, 그에 관련한 med를 복용중이셨다, 2009년 본원에서 cholecysectomy(담당절제술)하셨고, AVF; Arteriovenous Fistula(말기 신장질환) 으로 20년 째 장흥요양병원에서 월, 수, 금 주 3일 HD(투석) 하시고 계셨다.

③ 증상완화를 위해 취한 해결책:
완치의 개념이 아닌 현상상태 유지를 위해 꾸준히 고혈압 약을 투약하고, 주호소 인 호흡곤란문제를 해결해주며, 신장내과로 오셨기에 지속적인 투석을 진행하는 것을 목표로 둠.

2) 과거력

① 과거에 앓은 질병이 있다면 무슨 질병이며 어떻게 대처했는가?
cholecysectomy(담당절제술)
② 입원 경험(시기,병명) :
( 2009 cholecysectomy(담당절제술) , 전남대학교병원)
③ 외상 경험(시기, 부위) : 없음

참고 자료

최순희 외 공저(2014), 간호과정, 현문사
김금순 외 공저(2012), 성인간호학 제7판, 수문사
차영남 외 공저(2013), NANDA 간호진단과 중재가이드, 현문사
(http://terms.naver.com/list.nhn?cid=51007&categoryId=51007&mobile, 서울대학교병원 건강정보백과)
(https://www.kimsonline.co.kr/, KIMS 의약정보센터)
(http://amc.seoul.kr/asan/healthinfo/main/healthInfoMain.do, 서울아산병원 건강정보)