CCU MI - 성인 심근경색 MI 간호과정 case

목차

Ⅰ. History taking
1. 간호정보 조사기록
2. 낙상 사정 Morse Fall Scale
3. 욕창 사정 Braden Scale
4. V/S
5. I/O
6. Lab test
7. 영상 검사
8. Medication

Ⅱ. 간호과정
1. 간호진단

Ⅲ. 참고문헌

본문내용

Plan
1. 출혈의 증상과 징후를 사정하고 항응고제 용량과 약물 요법 시 유의한 검사수치를 확인한다.
2. 출혈을 일으킬 수 있는 외상을 최소화하고 방지한다.
3. 출혈의 증상이 나타났을 때 즉시 의료인에게 알리도록 대상자와 보호자에게 교육한다.
4. 항응고제 투약과 PCI 후 출혈 예방 관리에 관한 지식을 대상자와 보호자에게 교육한다.

Intervention
1-1.시술 후 하루 동안은 2시간 간격으로 femoral puncture site의 hematoma 발생여부와 대상자의 피부와 혈관을 살펴본다. (지속적 사정으로 부작용 발견하여 출혈합병증 예방할 수 있다) [SN&RN]
1-2.대상자의 전혈검사 Hct, Hb, PLT 수치를 확인하였다.(헤파린유도혈소판감소증 부작용 감시) [RN]
1-3.하루 두 번 aPTT 검사를 통해 수치를 확인하고 프로토콜에 따라 Infusion Pump(I-VAC)를 통해 Heparin 용량을 설정하여 과량주입 되지 않도록 하였다. (aPTT는 응괴가 생길 때까지의 시간을 말하며 aPTT가 지연될수록 지혈 어려움) [RN]

2-1. 혈액검사 위한 정맥 천자 후 천자 부위를 지혈이 될 때까지 압박했다. (천자부위 압박 응괴촉진)[SN]
2-2. 대상자가 낙상으로 인한 외상을 당하지 않게 항상 침상의 Side Rail을 올린 상태로 두었다.[SN]
3. 출혈의 증상(어지러움, 허벅지 쪽의 뜨거운 액체의 느낌, 멍, hematuria 등)이 나타났을 때 즉시 의료인에게 알리도록 대상자와 보호자에게 교육했다.(지속적 사정으로 출혈 예방) [RN]
4-1. 항응고제는 피가 묽어지게 하기 때문에 작은 외상에도 지혈이 어려울 수 있다고 설명한 뒤 외상이 생기지 않도록 하는 간단한 생활 수칙(면도칼보다 전기면도기를 사용, 부드러운 칫솔사용, 코 세게 풀지 않기 등)을 대상자와 보호자에게 교육하였다.[SN]
4-2. PCI 후 출혈을 예방하기위해 6시간 동안 가만히 누운 자세로 다리나 머리를 들지 않도록 대상자와 보호자에게 교육하였다.

참고 자료

성인간호학Ⅱ,Donna Ignatavicious, MLinda Workman 저, 권경남 외 역, 엘스비어코리아, 2013
기본간호학Ⅱ,장은희 손정태 외, 현문사, 2010
간호진단 참고 http://medinfo.knu.ac.kr
드러그인포 http://www.druginfo.co.kr
네이버 건강
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특수검사 전후 간호(내과계), 영대병원