조직관류 장애 위험성 / 불안 / 급성통증 (이론적 근거까지 세세히) 간호과정

목차

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본문내용

Nursing plan
[장기목표]
- 대상자는 두개내압이 감소되어 관류의 정상화를 유지한다.

[단기목표]
1. 대상자는 4월 27일까지 두개내 압 상승을 예방하는 체위와 생활 습관을 2가지 이상 말하고 시행 한다.
2. 대상자는 4월 27일까지 두개내 압상승 증상(두통, 고혈압과 서 맥, CT 소견)을 보이지 않는다.
1-1) 두개내압 상승을 유발하는 체위에 대하여 교육하고 올바른 체위를 유지시킨다.
1-2) 두개내압 상승을 유발하는 생활습관에 대해서 교육한다.

2-1) 두개내압 상승 증상을 계속해서 관찰한다.
2-2) 처방에 따라 삼투성 이뇨제를 투여하고 IV수액공급시 포도당 대신 N/S 을 주입한다.
2-3) 수분섭취를 제한하고 그 이유에 대해 설명한다.
2-4) 유치도뇨관을 삽입하고 소변량을 정확하게 측정한다.
2-5) nasal cannula로 3L의 산소를 공급한다.
2-6) 대상자의 장기능을 사정하며 유지한다.

Nursing Implement
1-1) 두개내압 상승을 유발하는 체위 에 대하여 교육하고 올바른 체 위를 유지시키도록 하였다.
-> 올바른 체위: 머리가 가운 데 똑바로 놓인 자세, 둔부 가 굴곡되지 않는 자세, 두 부를 30도 정도 상승
1-2) 두개강내압 상승을 유발하는 생활습관에 대하여 교육하였다.
-> 배변시 너무 긴장을 주지 않을 것, 침상에서 등척성 운동은 삼가할 것, 가능하면 절대 안정할 것, 조용한 환경 유지하기, 지나친 고관절 굴곡 피하기.

2-1) 두개내압 상승의 증상을 지속적으로 관찰하였고 변화가 있을 시 담당간호사에게 보고하였다.
-> 정규바이탈, 스페셜바이탈과 8hr마다 GCS 사정, 두통, 분출성 구토, 근육허약감, 마비, 이상감각, 실어증 경련 등에 대해 간호사선생님과 함께 측정 및 관찰하였다.

참고 자료

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